Теоретические материалы по теме № 2

        «Первая  помощь при наиболее часто встречающихся тяжёлых заболеваниях, отравлениях и болезненных состояниях».

Введение

Уже на протяжении многих лет в Республике Беларусь среди причин смертности лидируют болезни системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца (ИБС) и острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК)).

При этом, сохраняется высокий уровень смертности в результате отравлений алкоголем. Поэтому по-прежнему актуальными остаются частные вопросы кардиологии, неврологии и токсикологии, рассматриваемые в данной лекции.

Каждый раз, оказывая экстренную помощь, нужно решить 3 ключевые задачи:

1. определить, относится ли данное состояние к неотложным;

2. диагностировать неотложное состояние настолько, насколько от этого будет зависеть тактика и экстренная помощь;

3. определить, какие из необходимых лечебно-диагностических мероприятий можно провести при имеющихся возможностях и с уче­том особенностей конкретной клинической ситуации.

Кроме того, для качественного оказания первой помощи (ПП) необходимо знать универсальный алгоритм действий при общении с пострадавшим (больным):

1. представиться сотрудником органов внутренних дел (ОВД) для того, чтобы ваш пациент успокоился;

2. необходимо максимально задействовать помощников (прохожих), которые впоследствии будут и вашими свидетелями происходящего;

3. не заводить помощников за спину в целях личной безопасности и для полного визуального контроля их действий;

4. при вызове скорой медицинской помощи по телефону 103 ответить на все задаваемые вам вопросы и полноценно описать ситуацию (сколько пострадавших, какова патология и т. д.);

5. оказание ПП необходимо начинать с применения подручных средств (платок, одежда, ремень и т. д.);

6. за аптечкой необходимо отправлять именно помощника (в любое учреждение, в припаркованный автомобиль с водителем и т. д.);

7. вместо йода можно использовать спиртосодержащие жидкости (концентрация этилового спирта должна быть не менее 40%) – одеколон, спиртные напитки и т. д.;

8. никогда не давать алкоголь пострадавшему внутрь;

9. любая свежая (недавняя по времени) травма требует сухого (снег или лёд в мешке, охлаждающее средство «Морозко») охлаждения;

10. многие обезболивающие средства в своём названии имеют латинский корень ал(ь)г (анальгин, баралгин, темпалгин);

11. перекармливать пациента таблетками нельзя (в основном до 2-ух одинаковых таблеток до 2-ух раз внутрь);

12. как правило, у хронических больных есть таблетки для постоянного приёма и (или) для оказания им неотложной помощи с собой (в их карманах);

13. лучше всего оказывать ПП в резиновых одноразовых перчатках (профилактика ВИЧ при контакте с биологическими жидкостями, соблюдение правил личной гигиены).

Приступ ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркта миокарда): причины, признаки и порядок оказания первой помощи.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к на­рушениям функций сердца.

Факторы риска ИБС.

Ведущая причина развития ИБС в 96% всех случаев — атеросклероз. Термин «Атеросклероз» введен в обиход Маршандом в 1904 году и образован из двух греческих слов, означающих «кашицеобразное содержимое» и «уплотнение».

Коронарный атеросклероз может при жизни не проявляться.

После разрыва оболочки бляшки и соприкосновения крови с ее ядром может образоваться внутрисосудистый тромб, который не вызывает клинических проявлений ИБС, либо тромб, частично или полностью перекрывающий просвет венечной артерии.

В отдельных случаях ишемия миокарда может возникать вследствие спазма коронарных артерий, который может развиваться при неизмененных или мало измененных коронарных артериях. Иногда резкий спазм коронарных артерий может возникать у лиц с выраженным стенозированием артерий.

Таким образом, патофизиологическую основу развития ИБС составляют:

1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, частоты сердечных сокращений, силы сокращения сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);

2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей системы и/или торможения фибринолиза);

3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция.

4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

Изредка ишемия миокарда может возникать при снижении способности крови переносить кислород, например, при необычно выраженной анемии либо при наличии в крови карбоксигемоглобина (отравление угарным газом). Нередко ишемия миокарда может быть вызвана двумя или более причинами, например, увеличением потребности в кислороде вследствие гипер­трофии левого желудочка и уменьшением снабжения миокарда кислородом вследствие атеросклероза венечных артерий.

Выделяют так называемые факторы риска ИБС — состояния и условия, способствующие развитию заболевания. Существующие факторы риска ИБС раз­деляют на:

1. изменяемые (модифицируемые);

2. неизменя­емые (константные, немодифицируемые):

 

Неизменяемые =  = Константные	Изменяемые = = Модифицируемые
1.     Возраст. 2.     Пол. 3.     Семейный анамнез по ИБС.	1.     Курение. 2.     Артериальная гипертензия (АГ). 3.     Липидный профиль: нарушение баланса между составными частями холестерина. 4.     Гипергликемия и сахарный диабет (СД). 5.     Малоподвижный образ жизни. 6.     Ожирение. 7.     Гипергомоцистеинемия. 8.     Дефицит эстрогенов (отсутствие заместительной терапии в менопаузе). 9.     Применение гормональных противозачаточных средств.

Прекращение курения приводит к снижению риска

возникновения сердечно-сосудистой патологии, который может

достигнуть уровня для некурящих уже в течение 1-ого года воздержания!!!

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА

Наличие нескольких факторов риска приводит к увеличению риска разви­тия ИБС в несколько раз, а не просто к суммированию степеней риска. При оценке риска развития ИБС определяют следующие параметры:

• Неизменяемые факторы риска — возраст, пол, семейный анамнез, нали­чие атеросклеротических проявлений.

• Образ жизни пациента — курение, физическая активность, диетические особенности.

• Наличие других факторов риска — избыточной массы тела, АГ, содержания липидов и глюкозы в крови.

Классификация ИБС.

В настоящее время используется следующая классификация ИБС:

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) – смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

2. Стенокардия:

2-1. Стенокардия напряжения:

2-1-1. Впервые возникшая (de novo) – нестабильная (стенокардия продолжительностью до 1-ого месяца с момента появления);

2-1-2. Стабильная с указанием функционального класса (I-IV) - стенокардия продолжительностью более 1-ого месяца;

2-1-3. Прогрессирующая стенокардия напряжения – нестабильная (увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; могут появиться изменения на ЭКГ);

2-2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия – нестабильная (приступы возникают в покое, труднее поддаются действию нитроглицерина, может сочетаться со стенокардией напряжения).

3. Инфаркт миокарда (первичный, повторный):

3-1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный);

3-2. Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный).

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия).

6. Нарушения сердечного ритма.

7. Безболевая («немая») ишемия (эту форму стали классифицировать, когда начали превентивно исследовать большие группы населения на факт наличия ИБС; именно эта форма часто дебютирует острейшими состояниями).

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС.

9. НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ синдромы:

9-1. «Оглушение» миокарда;

9-2. «Гибернация» миокарда;

9-3. Ишемическое прекондиционирование миокарда.

Рассмотрим более подробно наиболее частые проявления ИБС: стенокардию и инфаркт миокарда.

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoralis) — одно из основных проявлений ИБС (в англоязычной литературе другое название заболевания — «коронарная болезнь сердца»), характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами, возника­ющими в результате преходящей ишемии участка сердечной мышцы.

Существуют различные виды стенокардии (см. классификацию ИБС выше). Но далее мы будем рассматривать обобщённые признаки данной патологии, чтобы уметь только выявлять её и отличать от ИМ.

Для ангинозных симптомов типично появление в условиях, связанных с увеличением потребления миокарда кислородом.

Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения – загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи.

До ИМ стенокардию напряжения отмечают у 20% паци­ентов, после ИМ – у 50% больных.

Стенокардия не приводит к некрозу миокарда!!!

ЖАЛОБЫ.

Болевой синдром.

Болевой синдром при стенокардии характеризует­ся рядом признаков. К имеющим наибольшее клиническое значение относят следующие.

· Локализация боли — загрудинная.

· Условия возникновения боли – физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый «фе­номен прохождения через боль» («феномен разминки») — уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.

· Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер («крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие ИМ.

· Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки приём нитроглицерина (и через какое время он действует).

· Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зави­сят от физического и интеллектуального восприятия пациента.

· Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая ирради­ация — в левую руку к мизинцу, в левую лопатку, нижнюю челюсть.

Кроме того, боль может усиливаться в течение нескольких дней, а иногда, напротив, исчезать на дни, недели, месяцы или носить сезонный характер.

Эквиваленты стенокардии!!!

Признаками стенокардии кроме болевого синдрома, могут быть так называемые эквиваленты стенокардии. К ним относят одышку и резкую утомляемость при нагрузке. Эти симптомы в любом случае должны соотносить­ся с условиями прекращения данных патологических проявлений, т. е. должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (фи­зической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина.

При приступе стенокардии у больных отмечают:

1. бледность кожных покро­вов;

2. обездвиженность (пациенты «замирают» в одном положении, т.к. любое движение усиливает боль);

3. потливость;

4. тахикардию (реже брадикардию);

5. повышение АД (реже его снижение).

Обычно пациенты могут довольно определенно сказать, какая активность вызовет приступ стенокардии. Приступы похожи друг на друга. Приступы болей возникают чаще всего в момент физической или эмоциональной нагрузки, сопровождаются скованностью больного, ощущением удушья. Иногда больные испытывают не боли в сердце, а в местах её иррадиации.

Уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, является важнейшим критерием при определении тяжести коронарной болезни.

Одна из характерных особенностей боли при стенокардии – её крат­ковременность. Для стенокардии типично, что приступ про­ходит самостоятельно сразу после прекращения нагрузки. Болевой приступ, продолжающийся до 20 минут, называют затянувшимся приступом стенокардии. Если ангинозный приступ не удается купировать более 30-40 минут, то в этом случае вероятно развитие необратимых изменений в миокарде. Структурно приступ стенокардии характеризуется постепен­ным нарастанием боли и быстрым ее прекращением. В начале заболевания больные, описывая свои ощущения в момент при­ступа стенокардии, чаще говорят не столько о боли, сколько о чувстве дискомфорта в груди (тяжести, давлении или стеснении). При попытке описать эти ощущения больные прикладывают руку, сжатую в кулак, к области грудины, выражая этим жестом го­раздо больше, чем словами. Отсюда название симптома — «сжатый кулак». Манера изложения больными ИБС своих жалоб спо­койная, без эмоциональной окраски. Приступ стено­кардии часто провоцируется выполнением непривычных задач, приемом боль­шого количества пищи, воздействием холода.

Следует отметить, что наряду с диагностикой стенокардии нужно выявлять факторы риска ИБС (см. выше).

Выявление при расспросе и осмотре больного повышенной раздражительности, невротизации, сердцебиений, общей сла­бости, гипергидроза ладоней, температурного градиента, колю­щих или ноющих болей в области сердца (мгновенных или дли­тельных) позволяет практически сразу отвергнуть диагноз сте­нокардии и думать о кардиалгии, обусловленной дисгормональными расстройствами или нейроциркуляторной дистонией.

Постоянный характер болей, изменение их окраски при смене положения тела, движениях шеи или конечностей, выявление болезненности в процессе пальпации грудной клетки (межре­берных промежутков, мышц, точек выхода паравертебральных нервов), отсутствие эффекта от нитроглицерина указывают на заболевания костно-мышечной системы грудной клетки.

Связь болевых ощущений в грудной клетке с приемом пищи, различными диспептическими расстройствами требует исклю­чения заболеваний диафрагмы, пищевода, желудка и т. п.

Первая помощь при стенокардии.

Показания к оказанию неотложной помощи: ангинозная боль, сохраняющаяся в покое.

Основная цель неотложной помощи при ангинозном приступе – устранить боль как можно быстрее и как можно полнее.

Порядок действий:

1. Вызывать бригаду скорой медицинской помощи по телефону: 103.

2. Необходимо обеспечить пациенту полный покой: прекратить нагрузку и удобно усадить (уложить) человека с опу­щенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу.

3. Расстегнуть сдавливающую одежду (воротник рубашки, ремень брюк) и обеспечить приток свежего воздуха.

4. Для устранения эмоционального напряжения, сопровождающего приступ, а нередко являющегося и его причиной, основное значение имеет чуткое и доброжелательное отношение к пациенту.

5. Дать человеку 1 таблетку Нитроглицерина и 1 таблетку Валидола под язык (см. ниже по тексту пояснения) либо 1-3 впрыскивания под язык (не вдыхать!!!) с интервалом 30 секунд нитроглицерин-спрея.

6. Дать пациенту ? - 1 таблетку Ацетилсалициловой кислоты (Аспирин) разжевать.

7. Оценить эффект проводимого медикаментозного лечения: если через 5 минут нет эффекта (боль или одышка не прошла или не уменьшилась), то повторно даём человеку под язык 1 таблетку Нитроглицерина и 1 таблетку Валидола (повторять эту процедуру можно до 5 раз с таким же временным интервалом). АСПИРИН БОЛЬШЕ НЕ ДАЁМ!!!

8. Если ангинозная боль сохраняется в покое на фоне повторного применения нитроглицерина, абсолютно необходимо дать пациенту обезболивающее средство (анальгин, баралгин, темпалгин), так как может развиться ИМ.

9. Если человеку не становится легче, и он теряет сознание, у него пропадает пульс и дыхание, то приступать к проведению реанимационных мероприятий (см. соответствующую лекцию).

10. Если пациенту не становится легче, и он только теряет сознание, то проводить мероприятия как при обмороке (см. следующий вопрос данной лекции).

11. Дожидаться приезда бригады скорой медицинской помощи.

Инфаркт миокарда (ИМ) – ишемический некроз (омертвение) сердечной мышцы.

Распространённость

Распространённость в среднем составляет около 500 на 100 000 мужчин и 100 на 100 000 женщин.

В США происходит около 1,3 млн несмертельных ИМ в год.

ФАКТОРЫ РИСКА

Преобладающий возраст возникновения ИМ 40—70 лет, преобладающий пол мужской (мужчины и женщины старше 70 лет заболевают одинаково часто).

Причины ИМ те же, что и стенокардии, только просвет коронарного сосуда перекрывается полностью либо тромбом, либо атеросклеротической бляшкой, либо сосуд длительно спазмируется.

Известны случаи развития ИМ при травме, арте­риите, аномалии, расслоении, эмболии коронарных артерий, заболева­ниях крови, аортальных пороках сердца, расслаивающей аневризме аорты, тиреотоксикозе, гипоксии, анемии и других заболеваниях, и состояниях.

Клиническая картина

Наиболее часто ИМ возникает в промежутке от 6 до 12 ч, что связывают с увеличением активности симпатической нервной системы в эти часы.

ЖАЛОБЫ

Основная жалоба больных – боль в грудной клетке, продолжительностью более 15-20 мин, не купируемая приёмом нитроглицерина.

Боль.

Боль локализуется чаше за грудиной. При распространённом ИМ боль может иррадиировать в обе руки, охватывать одновременно спину, надчревную область, шею и нижнюю челюсть. Характер боли может быть самым различным. Наиболее типичной считают сжимающую, распира­ющую, сдавливающую, жгучую боль. У некоторых больных она бывает настолько сильной, что они описывают ее как наиболее выраженную из болей, которые им когда-либо доводилось испы­тывать. Боль обычно возникает в глубине грудной клетки и по характеру напоминает обычные при­ступы стенокардии, однако более интенсивная и продолжительная.

Безболевой ИМ наблюдают у 10-25% больных.

Другие жалобы.

Другими жалобами могут быть:

– одышка;

– потливость;

– тошнота, боли в жи­воте (часто при ИМ нижней стенки левого желудочка);

– голо­вокружение;

– резкое снижение АД;

– ИМ может проявляться внезапно возникшей слабостью или кратковременной потерей сознания без чёткого описания бо­ли (у пожилых людей, а также у больных с СД);

– страх смерти;

– внезапно возникшая аритмия.

Одышка (вплоть до отёка лёгких) при ИМ возникает:

· либо вследствие снижения сократительной способности миокарда,

· либо в связи с острой дисфункцией клапанного аппарата (чаще из-за ишемии сосочковой мышцы и развивающейся недостаточности митрального клапана).

Люди с ИМ беспокойны и возбуждены в отличие от больных со стенокардией.

При расспросе больного в анамнезе нередко выявляют провоцирующие факторы – например, значительное физическое перенапряжение или эмоцио­нальный стресс незадолго до возникновения ИМ.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЧСС

При ИМ нижней стенки левого желудочка в начальные ча­сы ЧСС составляет 50—60 в минуту с возможной последующей выраженной брадикардией (ЧСС<60 ударов в минуту).

Постоянная тахикардия (ЧСС>90 ударов в минуту) в первые 12—24 ч может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе (высокая вероятность смер­тельного исхода).

АД (может быть любым: ^, v или нормальным)

У больных с артериальной гипертензией АД может временно нормализоваться.

Кроме того, нередко во время осмотра можно выявить:

· бледность кожных покровов;

· холодные конечности;

· потливость;

· набухание шейных вен.

Через несколько дней от начала заболевания возможно повышение темпера­туры тела в связи с разрушением некротизированного миокарда.

Первая помощь при ИМ не отличается от таковой при стенокардии!!! Однако сильного улучшения состояния не будет, так как нитроглицерин не в состоянии убрать боль полностью.

В среднем около 30% ИМ заканчивается летально до гос­питализации в течение первого часа с момента появления симптомов. Госпи­тальная смертность в течение первых 28 дней ИМ составляет 13-28%.

4-10% больных умирают в течение 1-го года после ИМ (среди лиц старше 65 лет смертность в течение 1-го года составляет 35%).

Острые нарушения мозгового кровообращения (обморок, инсульт): причины, признаки и порядок оказания первой помощи.

К острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) относятся остро возникающие поражения головного мозга сосудистого генеза, характеризующиеся менингеальными, общемозговыми и очаговыми симптомами или их сочетанием. В зависимости от длительности сохраняющегося неврологического дефицита различают преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) и инсульты. Факторами риска развития ОНМК являются генетическая предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, дислипопротеинемия, АГ, СД, избыточная масса тела, гиподинамия, курение, возраст, частые эмоциональные стрессы. ОНМК, протекающие по типу острой церебральной ишемии, являются следствием несоответствия между потребностями мозга в кислороде и энергетических субстратах, доставляемых с кровью, и резким снижением церебральной перфузии. В основе ОНМК геморрагического характера лежит нарушение целостности сосудистой стенки с проникновением крови в ткань мозга, его желудочки или под оболочки.

Важнейшим критерием ПНМК является полная обратимость очаговой или диффузной неврологической симптоматики в течение 24 ч. Выделяют следующие формы ПНМК: транзиторные ишемические атаки (ТИА) и гипертонический криз (ГК).

ГК – внезапное и значительное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением уже существующей церебральной, кардиальной или общевегетативной симптоматики, быстрым прогрессированием нарушения функций жизненно важных органов.

Критерии гипертонического криза:
1) относительно внезапное начало;

2) индивидуально высокий подъем АД;

3) появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или общевегетативного характера.

Первая помощь при ГК.

Цели:

1) понижение АД;

2) предупреждение кризов.

Понижение АД проводится под строгим контролем не более чем на 30% в 1 час, иначе развивается ишемия мозга, сердца и почек.

Тактика быстрого снижение давления – только больным с ИМ или с угрозой инсульта.

Порядок действий:

1. Вызывать бригаду скорой медицинской помощи по телефону: 103.

2. Необходимо обеспечить пациенту полный покой: прекратить нагрузку и удобно усадить (уложить) человека с опу­щенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу.

3. Расстегнуть сдавливающую одежду (воротник рубашки, ремень брюк) и обеспечить приток свежего воздуха.

4. Для устранения эмоционального напряжения, сопровождающего ГК, а нередко являющегося и его причиной, основное значение имеет чуткое и доброжелательное отношение к пациенту.

5. Дать человеку 1 таблетку Каптоприла (Капотена) 50 мг или 1 таблетку Клофелина под язык.

6. По возможности согреть пациенту конечности, особенно ноги.

7. Оценить эффект проводимого медикаментозного лечения: если через 15-20 минут нет эффекта (АД не уменьшилось, общее самочувствие не улучшилось), то повторно дать человеку под язык то же самое (повторять эту процедуру можно до 5 раз с таким же временным интервалом). Снижать АД можно до 160/100 мм рт. ст. – не ниже!!!

8. Если человеку не становится легче, и он теряет сознание, у него пропадает пульс и дыхание, то приступать к проведению реанимационных мероприятий (см. соответствующую лекцию).

9. Если пациенту не становится легче, и он только теряет сознание, то проводить мероприятия как при обмороке (см. следующий вопрос данной лекции).

10. Дожидаться приезда бригады скорой медицинской помощи.

Наличие ПНМК может являться важным фактором риска развития в последующем инсульта. Клинические проявления ТИА практически не отличаются от таковых при инсультах мозга (только они менее выражены и полностью проходят менее чем через 24 часа после начала). Поэтому первая помощь при ТИА на догоспитальном этапе не отличаются о таковой при инсультах.

Инсульты мозга. Выделяют ишемический инсульт (инфаркт мозга), являющийся следствием резкого ограничения притока крови к головному мозгу, геморрагический (ГИ), характеризующийся кровоизлиянием в ткань мозга, подоболочечные пространства или в желудочки, а также смешанные инсульты, при которых имеется сочетание очагов ишемии и геморрагии. Кроме того, выделяют малый инсульт, при котором полное восстановление утраченных функций наступает на протяжении 21 сут., и инсульт со стойким остаточным неврологическим дефицитом.

Причины ишемического инсульта (ИИ) те же, что и ИБС.

Наиболее частые причины ГИ – АГ и врожденные сосудистые аномалии, в 1-ую очередь аневризмы сосудов мозга (стойкое расширение просвета кровеносного сосуда, и иногда истончение его стенки в этом месте). Возможно развитие ГИ на фоне нарушения свертываемости крови (гемофилия, передозировка тромболитиков).

ГИ развивается чаще в результате разрыва сосуда, который обычно происходит при подъеме АД и приводит к образованию гематомы. К этому предрасполагают резкое истончение, расслоение стенки измененного сосуда и др. факторы. Мелкие кровоизлияния, сливаясь, образуют небольшие или обширные геморрагические очаги. Внутричерепные кровоизлияния могут быть и следствием черепно-мозговой травмы.

Чаще выход крови происходит из артериальных сосудов, однако иногда возникают и венозные кровоизлияния. Отдельную группу составляют кровоизлияния, обусловленные разрывом врожденных аневризм и других деформаций сосудов головного мозга.

ГИ возникает, как правило, внезапно, обычно при волнении, физических нагрузках, переутомлении. Иногда ГИ предшествуют «приливы» крови к лицу, интенсивная головная боль, видение предметов в красном свете. Развитие ГИ обычно острое. При этом характерны рвота (не приносит облегчения, в отличие от рвоты при пищевом отравлении), учащение дыхания, бради– или тахикардия, гемипарез, нарушение сознания (оглушение, сопор или кома). Коматозное состояние может развиться в начальной фазе инсульта, и больной сразу же оказывается в крайне тяжелом состоянии. Дыхание шумное; кожа холодная, пульс напряженный, замедленный, АД обычно высокое, ригидность мышц затылка (невозможно согнуть голову), нарушение речи, взор часто обращен в сторону патологического очага, иногда на стороне кровоизлияния расширен зрачок, возможны расхождение глаз, «плавающие» движения глазных яблок; на противоположной патологическому очагу стороне атония верхнего века (оно расслаблено, глаз полузакрыт), опущен угол рта, щека при дыхании «парусит», часто обнаруживаются симптомы гемиплегии: выраженная гипотония мышц, поднятая рука падает, как «плеть», повёрнутая кнаружи стопа, парез взора в сторону очага (взор обращен в сторону парализованных конечностей), выраженное головокружение, расходящееся косоглазие в вертикальной плоскости. Возможны эпилептические припадки (см. ниже).

Летальность при ГИ высокая и колеблется в пределах 60-90 %.

Используются 3 основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:

У — улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.

З — заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.

П — поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково — это может быть признаком инсульта.

Дополнительные методы диагностики.

Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык «кривой» или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.

Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз — это признак инсульта.

Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий – это ОНМК.

Первая помощь при ОНМК.

Порядок действий:

1. Вызывать бригаду скорой медицинской помощи по телефону: 103.

2. Необходимо обеспечить пациенту полный покой: прекратить нагрузку и уложить человека на бок лицом к себе на ровную поверхность (чтобы он не аспирировал рвотные массы и для контроля его состояния).

3. Расстегнуть сдавливающую одежду (воротник рубашки, ремень брюк) и обеспечить приток свежего воздуха.

4. Тактика действий как при ГК, если увеличено АД (медикаментозное лечение проводится, если пациент может адекватно принимать таблетки!!!).

5. Тактика действий как при ИМ (медикаментозное лечение проводится, если пациент может адекватно принимать таблетки!!!).

6. Если человеку не становится легче, и он теряет сознание, у него пропадает пульс и дыхание, то приступать к проведению реанимационных мероприятий (см. соответствующую лекцию).

7. Если пациенту не становится легче, и он только теряет сознание, то проводить мероприятия как при обмороке (см. следующий вопрос данной лекции).

8. Дожидаться приезда бригады скорой медицинской помощи.

Обморок – кратковременная потеря сознания, вызванная внезапным падением АД или недостаточностью сердечной систолы.

Обморок характеризуется генерализованной мышечной слабостью, сниже­нием постурального тонуса, неспособностью стоять прямо и потерей сознания (Реймонд Д., Адамс и соавт., 1993). Термин слабость означает недостаток сил с ощущением надвигающейся потери сознания. В начале обморока больной всегда находится в вертикальном поло­жении, т. е. он сидит или стоит.

Обычно человек предчувствует надвигающийся обморок – возни­кает ощущение «плохого самочувствия». Затем появляется ощущение движения или покачивания пола и окружающих предметов, больной зевает, появляются мушки перед глазами, ослабляется зрение, может возникать шум в ушах, появ­ляться тошнота, а иногда и рвота. Лицо становится бледным или пепельного цвета, очень часто тело больного покрывается холодным потом. При медленном развитии обморока больной может предотвратить падение и травмы, а если он быстро примет горизонтальное положение, полной потери сознания может не быть.

Главные признаки любого синкопального состояния – внезап­ность развития, кратковременность и обратимость.

Глубина и длительность бессознательного состояния бывают различными. Иногда больной не полностью отключается от внешнего мира, но иногда может развиться глубокая кома (состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС)) с полной потерей сознания и отсутствием реакций на внешние раздражители. В таком состоянии больной может находиться в течение нескольких секунд или минут, а иногда даже около получаса. Как правило, больной лежит неподвижно, скелетные мышцы расслаблены, однако сразу после потери сознания могут возникать клонические подергивания мышц лица и туло­вища. Функции тазовых органов обычно контролируются. Пульс слабый, иногда не прощупывается; АД может быть пониженным, дыхание — почти незаметным. Как только больной принимает горизонтальное положение, кровь притекает к головному мозгу. Пульс становится более сильным, дыха­ние — более частым и глубоким, цвет лица нормализуется, сознание восстанав­ливается. С этого момента больной начинает адекватно воспринимать окружаю­щую обстановку, но ощущает резкую физическую слабость, и слишком поспешная попытка подняться может привести к повторному обмороку.

От природы человек обладает несколькими механизмами, с помощью которых регулируется кровообращение в вертикальном положении. Примерно 3/4 общего объема крови содержится в венозном русле, и любое нарушение венозного оттока может привести к снижению сердечного выброса. Нормальное кровообращение в головном мозге сохраняется до тех пор, пока происходит системное сужение артерий. Когда эта согласованность нарушается, происходит снижение АД и как следствие уменьшение мозгового кровотока. Снижение его на 50% от нормального уровня приводит к обмороку. В норме скоплению крови в нижних отделах туловища препятствуют прессорные рефлексы, вызывающие сужение периферических артериол и венул; рефлекторное усиление сердечной деятельности и улучшение притока венозной крови к сердцу при работе мышц конечностей. Если здорового человека уложить на наклонной плоскости, чтобы мышцы расслабились, а затем перевести его в вертикальное положение, то сердечный выброс несколько сни­зится, что позволит крови накопиться в нижних конечностях. В результате произойдет умеренное преходящее понижение САД, которое у больных с нарушенными вазомоторными реакциями может вызвать ощущение слабости.

Не менее важно дифференцировать обмороки от других состоя­ний с непродолжительной потерей сознания (гипогликемия, эпилеп­тические и истерические припадки).

Первая помощь при обмороке.

В большинстве случаев обморок бывает относительно доброка­чественным. Однако обморочное состояние может развиться в результате мас­сивного внутреннего кровотечения, ИМ (который может проте­кать в безболевой форме) или аритмии сердца. У пожилых людей внезапно, без видимых причин развившийся обморок заставляет подозревать полную бло­каду сердца, даже когда при осмотре больного не находят никаких изменений. Поэтому, имея дело с обморочным состоянием пациента в первую оче­редь надо думать об оказании ему неотложной помощи.

Порядок действий:

1. Вследствие кратковременности обморока потребности в вызове скорой медицин­ской помощи обычно не возникает.

2. Нельзя сразу присаживать и поднимать человека на ноги!!! Необходимо перевернуть человека на спину на ровную поверхность и приподнять его ноги выше головы (подложить табуретку, стул под его ноги) для притока крови к головному мозгу (либо усадить на стул так, чтобы голова была ниже колен), а голову повернуть на бок для профилактики аспирации рвотных масс.

3. Расстегнуть сдавливающую одежду (воротник рубашки, ремень брюк) и обеспечить приток свежего воздуха.

4. Надо опрыскивать холодной водой лицо и шею и осторожно дать понюхать вату, смоченную 10% раствором аммиака и натереть ею виски пациента.

5. Если темпе­ратура тела понижена, следует укутать больного в тёплое одеяло.

6. Нельзя разрешать вставать, пока не пройдет ощущение мышечной слабости. Следует также следить за ним в течение нескольких минут после того, как он примет вертикальное положение, чтобы он опять не упал в обморок. После обморока человек должен отдохнуть 1-2 часа.

7. Если в течение 5 минут человек не приходит в себя - вызывать бригаду скорой медицинской помощи по телефону: 103.

8. Если больной не приходит в себя сразу после падения, в первую оче­редь следует исключить другие причины нарушения сознания (гипогли­кемию, эпилепсию, истерию) и полученную в результате падения травму.

9. Если у пациента пропадает пульс и дыхание, то приступать к проведению реанимационных мероприятий (см. соответствующую лекцию).

10. Особую осторожность следует проявлять по отношению к па­циентам, у которых после обморока сохраняется болевой синдром. В случаях, когда после обморока больной жалуется на загрудинную боль, следует исключить стенокардию и ИМ (если они есть, то оказывать соответствующую помощь (медикаментозное лечение проводится, если пациент может адекватно принимать таблетки!!!) – см. выше); на боль в животе — острые заболевания органов брюшной полости, внутреннее кровотечение (см. соответствующие лекции); при тяжелой головной боли — че­репно-мозговую травму, внутричерепное кровотечение (см. соответствующие лекции).

11. Дожидаться приезда бригады скорой медицинской помощи.

Эпилептический припадок: причины, признаки и порядок оказания первой помощи.

Эпилептические (судорожные) припадки – резкое нарушение электрической активности коры больших полушарий головного мозга, клинически проявляющееся нарушением сознания и расстройствами движения, чувствитель­ности и поведения. Эпилептические припадки, протекающие с минимальными предвестниками или даже без них и приводящие к кратковре­менной потере сознания, необходимо дифференцировать от обмороков.

Заболевание известно очень давно. Его описания встречаются у египетских жрецов (около 5000 лет до н.э.), врачей тибетской медицины, арабоязычной медицины и т. д.

Эпилепсия – это расстройство, характеризующееся хроническими, рециди­вирующими пароксизмальными нарушениями функций ЦНС, обусловленные изме­нениями электрической активности мозга. Это группа распространенных неврологи­ческих расстройств; болеют лица любого возраста; по имеющимся данным, ими страдают 0,5-2% населения. Каждый эпизод неврологической дисфункции назы­вается припадком. Различают судорожные припадки, сопровождающиеся дви­гательными проявлениями, а также припадки, манифестирующие другими невроло­гическими нарушениями (чувствительности, сознания, эмоций). Эпилепсия может быть приобретенной в результате травмы или структурного поражения мозга и являться синдромом системного заболевания. Эпилепсия встречается и в идиопа­тической форме; в данном случае речь идет о тех больных, в анамнезе которых нет указаний на поражение нервной системы или явных признаков нарушения ее функций. Единичные, нерецидивирующие эпилептические припадки могут отме­чаться у практически здоровых людей в силу многих причин, и в подобных случаях не следует говорить о заболевании эпилепсией.

Одиночный эпилептической припадок может возник­нуть при многих заболеваниях; он свидетельствует о вовлечении в патологиче­ский процесс ЦНС.

Причины эпилептических припадков в зависимости от возраста представлены в таблице.

 

Возрастная группа	Причины эпилептических припадков
Дети младшего возраста (0—2 года)	Перинатальная гипоксия и ишемия
	Внутричерепная родовая травма
	Острая инфекция
	Метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия, дефицит пиридоксина)
	Врожденные пороки развития
	Наследственные заболевания
	Идиопатические
Дети (2—12 лет)	Острая инфекция
	Травма
	Фебрильные судороги (на фоне подъёма температуры тела)
Подростки (12—18 лет)	Идиопатические
	Травма
	Синдром отмены при употреблении лекарственных препаратов, алкоголя
	Артериовенозные пороки развития
Взрослые в возрасте 18—35 лет	Травма
	Алкоголизм
	Опухоль мозга
Старше 35 лет	Опухоль мозга
	Сосудистые поражения головного мозга
	Метаболические нарушения (уремия, печеночная недостаточность, электролитный дисбаланс, гипогликемия)
	Алкоголизм

В клинической картине эпилепсии выделяют период припадка, или приступа, и межприступный период.

Припадки могут быть большими и малыми.

Большой эпилептический припадок (БЭП) – характерна стадий­ность (фазность) развития.

За несколько часов / суток до припадка появляется ряд симптомов — предвестников:

– повышенное беспокойство, раздражитель­ность;

– ощущения подергивания отдельных мышц лица и тела;

– возможны вазомоторные расстройства в виде сердцебиений, чувства тяжести в голове, светобоязни, ухудшения слуха, наруше­ния обоняния и вкуса.

I стадия БЭП аура – обозначает дуновение и больной эпилепсией перед припадком ощущает прохладное дуновение. Аура не всегда наблюдается в начале припадка: примерно у половины больных она отсутствует.

Несколько вариантов ауры:

· сенсорная аура наиболее частая – неожиданное возникновение различных ощущений в органах чувств;

· зрительная – видят окружающие предметы в ярких красках, вспышки света;

· слуховая – слышат не существующие на самом деле звуки, голоса, треск, шум, музыку;

· обонятельная – ощущают странные, неопределенные запахи — дыма, ароматиче­ских веществ, разлагающихся отбросов;

· вегетативная начи­нается с неприятного ощущения в подложечной области и проявля­ется тошнотой, рвотой, сердцебиением;

· двигательная – стереотипные движения (неожиданный импуль­сивный бег, вращение на месте);

· психическая – переживания чего-то жуткого, страшного, угрожающего.

У конкретного больного аура по содержанию повто­ряется с последующей критической оценкой и сохранением в памя­ти пережитого. Длится она несколько секунд, однако, в это время больные иногда, в очень редких случаях, с помощью:

– сильно­го произвольного напряжения мускулатуры тела,

– резких движе­ний,

– сильных болевых раздражений,

– глубокого вдоха с задержкой дыхания способны подавить дальнейшее развитие припадка.

Припадок редко ограничивается аурой.

II. После ауры обычно раз­вивается следующая стадия — тоническая фаза. Она может начаться и без ауры — внезапно наступает полная потеря созна­ния, сопровождающаяся резким тоническим напряжением всей мускулатуры. Иногда раздается характерный крик больного эпи­лепсией, возникающий в связи с выталкиванием воздуха через судорожно суженную голосовую щель.

Больной обычно падает лицом вперед, при этом возможны переломы костей, вывихи суста­вов, ушибы.

Во время приступа больные не реагируют на свет, зрачки у них расширены, дыхание останавливается, появляется синюшность (цианоз) кожных покровов (отсюда и название бо­лезни «чёрная немочь»), непроизвольное испускание мочи, ре­же – кала. Тоническая фаза продолжается около полуминуты

III. и сменяется фазой клонических судорог, которая проявляется следующими друг за другом сокращениями сгибательной и разгибательной мускула­туры конечностей, туловища. Возникает хриплое, клокочущее ды­хание, глаза закатываются, цианоз постепенно проходит. В связи с тем, что в тонические и клонические судороги вовлекается и жева­тельная мускулатура, наблюдаются прикусы языка, слизистой ротовой полости. На губах появляется окровавленная пена (секрет железистых (бокаловидных) клеток бронхов). Клонические судороги через 1—2 минуты слабеют, а затем пре­кращаются вовсе.

IV. Наступает постприпадочная стадия длящаяся от нескольких минут до 1-2 часов. Сознание в это время остается помраченным, речь бессвязной, взгляд блуждающим.

Не­которые больные после окончания судорог сразу встают, но чаще наступает глубокий сон.

Проснувшись, они чувствуют себя разбитыми, ослабленными, неспособными к труду. Продолжать конструктивный диалог с ними можно спустя, примерно, 30 минут после окончания приступа!!!

В случаях, когда большие судорожные припадки следуют один за другим и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается состояние, называемое эпилептическим ста­тусом. Сердечно-сосудистая система испытывает запредельные нагрузки в связи с гигантской мышечной работой; гипоксия усиливает отёк мозга; ацидоз усиливает нарушения гемодинамики и микроциркуляции; вторично все больше ухудшаются условия для работы мозга. При пролонгированном эпистатусе нарастает глубина коматозного состояния, гипотония мышц сменяется их атонией, а гиперрефлексия — арефлексией. Нарастают гемодинамические и дыхательные нарушения. Судороги могут полностью прекратиться и наступает стадия эпилептической прострации: глазные щели и рот полуоткрыты, взор безучастный, зрачки широкие. В таком состоянии может наступить смерть.

Малые припадки характеризуются кратковременной, всего до десятка секунд, потерей сознания с небольшими судорожными компонентами. Больной при этом не падает, и окружающие часто не замечают у него приступа расстройства сознания. Малый при­падок, как и большой, сопровождается полной амнезией.

Малые припадки при эпилепсии могут проявляться в виде абсансов (от фр. absence—отсутствие). Больной вдруг замолкает или начинает невнятно бормотать, а спустя несколько секунд про­должает прерванный разговор. Выполняя какую-либо работу, вне­запно прекращает ее, а через мгновение, придя в себя и ничего не помня о случившемся, продолжает занятие. Большим разнообрази­ем малые припадки отличаются у детей.

В большинстве случаев после единичного приступа прогноз благоприятный. Приблизительно у 70 % больных на фоне лечения наступает ремиссия, то есть припадки отсутствуют в течение 5 лет. В 20—30?% приступы продолжаются, в таких случаях нередко требуется одновременное назначение нескольких противосудорожных препаратов.

Больным с эпилепсией рекомендуется избегать приема алкоголя, курения, крепкого кофе и чая, переедания, переохлаждения и перегревания, пребывания на большой высоте, а также других неблагоприятных воздействий внешней среды. Показаны молочно-растительная диета, длительное пребывание на воздухе, легкие физические упражнения, соблюдение режима труда и отдыха.

Первая помощь при судорожном и/или эпилептическом приступе.

Важнейшая цель первой помощи при приступе: предотвратить причинение вреда здоровью и человеческому достоинству человека, с которым случился приступ.

При падениях с лестницы, рядом с выделяющимися от уровня пола предметами и пр. возможны ушибы головы, переломы и др. травмы. Помните: приступ не является передающимся от одного к другому человеку заболеванием, смело и правильно действуйте, оказывая первую помощь!!!

Порядок действий:

1. Вызывать бригаду скорой медицинской помощи по телефону: 103.

2. Во время приступа нужно сохранять спокойствие. Ускорить естественное прекращение симптомов, сопровождающих приступ, Вы не можете!!!

3. При первых симптомах приступа надо поддерживать руками падающего человека, опустите его здесь же на пол или усадить на лавочку (стул, табуретку и т. д.).

4. Если человек находится в опасном месте (на перекрестке или рядом с обрывом), его надо переместить в безопасное место (на тротуар, обочину дороги, на газон и т. д.).

5. Крепко зафиксируйте человека в сидячем или лежачем положении (лучше с 2-3 помощниками: 1 фиксирует ноги, 2-ой – туловище, 3-ий голову (голову лучше повернуть на бок, чтобы пациент не аспирировал слюну, слизь т. д.), 4-ый - руки) и, по возможности, всуньте ему между челюстями какой-нибудь предмет (кошелёк, общая тетрадь и др.), чтобы он зубами не прокусил язык, щеку или губы, т. к. пострадавший необычайно силён во время приступа и может нанести себе и иные повреждения (см. выше). Если челюсти сомкнуты плотно - не надо пытаться силой открывать рот (это не получится и можно травмировать ротовую полость и челюсти) !!!

6. Придерживая голову, приготовьте сложенный носовой платок или часть одежды человека. Это может потребоваться для вытирания слюны, слизи (ничего страшного если немного слюны будет попадать на одежду или руки).

7. Если человек Вам не знаком, и около 1-ой минуты не приходит в себя, то попробуйте найти при нём какие-нибудь индивидуальные инструкции, что нужно сделать при наступлении у него приступа. Также при нем может оказаться шприц с противосудорожным или иным лекарством, но если отсутствуют инструкции не торопитесь его использовать. В подавляющем большинстве случаев выход из приступа должен происходить естественным путем, а правильное лекарство или их смесь и дозу подберет сам человек после выхода из приступа. В любом случае внимательно поищите индивидуальную инструкцию, если у человека регулярно случаются приступы и во время них ему нужна посторонняя помощь, инструкция у такого человека должна быть при себе.

8. Иногда при выходе из приступа, ещё при редких судорогах человек пытается встать и начать ходить, если Вы сможете удерживать спонтанные порывы из стороны в сторону человека, и место не представляет опасностей, например, в виде дороги рядом, обрыва и пр., позвольте человеку, не прилагая с Вашей стороны помощи, встаньте и пройдитесь с ним, крепко придерживая его. Если место представляет опасность, то до полного прекращения судорог или полного возвращения сознания не позволяйте ему вставать.

9. Если человек нанёс себе повреждения во время приступа, то окажите ему соответствующую помощь (обработка ран, наложение повязок и шин, если необходимо – см. соответствующие лекции).

10. Дожидаться приезда бригады скорой медицинской помощи.

Острые отравления (этиловым спиртом, угарным газом): признаки и порядок оказания первой помощи.

Острые отравления этиловым спиртом. Алкоголь – спиртные напитки, основу которых составляет очищенный этиловый спирт (этанол, спирт-ректификат). Этанол - особый яд, который может образовываться в организме эндогенно. Поэтому диагноз алкогольного опьянения выставляется при концентрации более 0,5 г/л. Летальная доза 4 – 12 г/л, зависит от толерантности организма, функции печени, сердца, надпочечников и индивидуальных особенностей человека. Этанол обладает наркотическим эффектом, который зависит от концентрации в крови и от скорости резорбции. Большая часть этанола фиксируется в головном мозге, легких, селезенке, почках.

Алкоголь быстро всасывается слизистыми ЖКТ, особенно натощак и с газированными напитками (около 20% в желудке и 80% в тонком кишечнике). Ускоряется всасывание при сопутствующих заболеваниях: гастрит, язвенная болезнь, повышенная моторика ЖКТ, а также при высокой исходной концентрации этанола в напитке. Задерживают всасывание этанола жиры (масло, сыр, молоко). Максимальная концентрация в крови через 30 – 40 мин. натощак и 60 – 90 мин. после приема пищи (это период резорбции). Токсикогенная фаза до 8 – 15 часов. В крови находится в несвязанном с белками состоянии и относительно равномерно распределяется между эритроцитами и плазмой. Выделяется в неизмененном виде легкими, почками, с потом. В моче определяется значительно дольше, чем в крови. Особенность – концентрирование в моче с возможностью повторного всасывания и повышения концентрации в крови. Алкоголь и метаболиты лучше выводятся в щелочной моче.

Биотрансформация этанола осуществляется в печени.

1-а молекула этанола связывает 4 молекулы воды. Поэтому происходит обезвоживание организма.

Тяжесть интоксикации зависит от:

1. прямого нейротоксического эффекта этанола и его метаболитов,

2. алиментарных причин – дефицит витаминов, белков, микроэлементов, голодания, которые предшествуют приему этанола,

3. сопутствующей патологии (заболевания сердца, печени, почек, инфекции, психические заболевания и др.),

4. сочетания с травмой, переохлаждением, ожогами и совместный прием с фармакологическими препаратами, применяемыми с целью потенцирования эффекта,

5. генетической, половой, расовой толерантности к повреждающему действию этанола.

Степень тяжести отравлений алкоголем зависит от количества, качества, индивидуальной реакции, возраста пациента, физических факторов внешней среды.

Этанол в концентрации 0,5 г/л – субклиническая фаза;

1,2 г/л – стадия эйфории;

2,5 г/л – стадия возбуждения;

3,0 г/л – оглушение;

4,0 г/л – сопор;

5,0 г/л – коматозное состояние;

6,0 и выше – смерть от остановки дыхания.

Стадия опьянения проявляется эйфорией, эмоциональной неустойчивостью, нарушением общественных норм приличия, агрессивностью. Эта стадия сменяется стадией оглушения и сопровождается синдромом гипергидроза (потливость, гиперсаливация, бронхорея), тахикардией, гипертензией, учащением дыхания с последующим снижением АД и нарастанием одышки. Двигательная сфера – шаткая походка, дискоординация движений. Гипотермия.

Поверхностная алкогольная кома. Прекращение словесного контакта с пациентом. Сохранена защитная целенаправленная реакция пациента на болевые раздражители, реакция чихания или пробуждения на вдыхание паров 10% раствора аммиака. Мышечный тонус снижен или повышен. Могут наблюдаться миофибрилляции лица, шеи, груди, судороги, тризм жевательной мускулатуры. Запах алкоголя изо рта. Слюнотечение, потливость, икота, рвота. Дезорганизация глотания. Кожа холодная влажная, «плавающие» глазные яблоки. Склеры инъецированы. Умеренная тахикардия, АД снижено, дыхание не нарушено. Прогрессирует гипотермия.

Глубокая кома. Акроцианоз или цианоз слизистых. Мышечная гипотензия и атония. Холодная, влажная, «мраморная» кожа. Периорбитальный отек век, инъецированность склер. Центрирование глазных яблок. Зрачки расширены, нет реакции на свет. Отсутствуют глотательный и кашлевой рефлексы, болевая чувствительность. Нередко аспирация рвотных масс. Тахикардия, гипотензия. Гипотермия.

Запах алкоголя от пациента будет во всех стадиях.

Главным критерием тяжести является клиническая картина: скорость развития интоксикации, неврологическая симптоматика (кома), присоединившиеся осложнения.

Осложнения.

1. Острая дыхательная недостаточность по аспирационно-обтурационному типу.

2. Воспалительные поражения органов дыхания (трахеобронхиты, пневмонии).

3. Остановка дыхания центрального генеза.

4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность в результате угнетения сосудодвигательного центра.

5. Интоксикационный психоз.

6. Судорожный и абстинентный синдромы.

7. Синдром позиционного сдавления.

8. Отек мозга.

9. Отек легких.

10. Невриты, миалгии.

11. Ретроградная амнезия.

12. Острый гастрит.

13. Панкреатит.

14. Нарушения функций печени.

Первая помощь при отравлении этиловым спиртом.

Порядок действий:

1. Вызывать бригаду скорой медицинской помощи по телефону: 103.

2. Проверить наличие дыхания и сердцебиения – если их нет, то приступать к проведению реанимационных мероприятий (см. соответствующую лекцию).

3. Если человек в сознании, то прекратить поступление алкоголя внутрь (прекратить пить).

4. Если пациенту не становится легче, и он только теряет сознание, то проводить мероприятия как при обмороке (см. выше).

5. Уложить пациента на бок, чтобы он не аспирировал рвотные массы.

6. Открыть пострадавшему рот и надавить деревянной палочкой (обратной стороной ложки, вилки и т. д.) на корень языка, чтобы вызвать рвотный рефлекс.

7. Дать пациенту выпить воды с Перманганатом калия (раствор должен быть светло-розовым) до начала очередной рвоты. Процесс повторять до появления чистых промывных вод.

8. Далее дать пациенту внутрь несколько таблеток Активированного угля (1 таблетка идёт, примерно, на 10 килограмм массы тела пострадавшего человека), предварительно их измельчив до однородного порошка. Активированный уголь надо запить стаканом чистой воды.

9. Согреть пациента, укрыв его одеялом (др. одеждой и т. д.).

10. Если у пострадавшего начался судорожный синдром, то оказываем соответствующую помощь (см. выше).

11. Если у пациента синдром позиционного сдавления, то оказываем соответствующую помощь (см. соответствующую лекцию).

12. Если у пострадавшего начался абстинентный синдром или интоксикационный психоз, то об этом обязательно надо сообщить в службу скорой медицинской помощи и, по возможности, фиксировать пациента (ели у него ярко выраженная двигательная активность), чтобы он не нанёс себе и окружающим травм.

13. Дожидаться приезда бригады скорой медицинской помощи.

Острые отравления угарным газом. Окись углерода (СО) – это бесцветный, не имеющий запаха и вкуса, нераздражающий газ, образующийся при неполном сгорании углеродистых материалов. Почти любое устройство, в котором имеется пламя или происходит горение, выделяет СО. Этот газ присутствует в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания (ДВС) в концентрации 3-7% (поэтому нередко отравление происходит внутри закрытого гаража с незаглушённым двигателем в машине). Намного большие концентрации СО образуются во время сгорания газов, используемых для освещения или отопления, но не образуется в норме при горении природного газа. Однако если газовые приборы неисправны, происходит неполное сгорание природного газа и образование токсичных количеств СО. Ежегодно в США отравление СО служит причиной около 3500 смертей, происходящих в результате несчастных случаев и самоубийств. Отравление обычно происходит зимой в плохо проветриваемых помещениях; источником СО могут быть неисправные печь, камин, отопительная система и ДВС.

Токсическое действие СО проявляется тканевой гипоксией. СО соединяется с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. Поскольку СО и О2 реагируют с одной и той же группой в молекуле гемоглобина и поскольку молекулярное притяжение гемоглобина к СО в 200 раз больше, чем к О2, карбоксигемоглобин не способен нести О2.

Степень насыщения гемоглобина СО зависит от концентрации газа во вдыхаемом воздухе и от времени воздействия. Тяжесть отравления зависит от индивидуальной активности, потребности тканей в О2 и концентрации гемоглобина. Как правило, концентрация СО во вдыхаемом воздухе, равная 0,01%, не влияет на самочувствие человека, поскольку при этом кровь насыщается лишь до 10%. Воздействие СО в концентрации 0,05% в течение 1 ч во время небольшой физической активности вызовет увеличение концентрации карбоксигемоглобина в крови до 20%, в результате чего появится слабая или пульсирую­щая головная боль. Большая активность или более продолжительное воздей­ствие той же самой концентрации газа вызывают насыщение 30-50% крови. Это вызывает головную боль, раздражительность, спутанность сознания, голово­кружение, нарушения зрения, тошноту, рвоту и обморочное состояние при физи­ческом напряжении. После воздействия в течение 1 ч газа с концентрацией во вдыхаемом воздухе, равной 0,1% кровь будет содержать 50-80% карбоксигемоглобина, что приведёт к коме, судорогам, дыхательной недостаточности и смерти. При ингаляции высоких концентраций СО насыщение крови происходит так быстро, что потеря сознания может наступить внезапно и без предвестников. Когда отравление происходит медленнее, человек замечает снижение толерантности к физической нагрузке, а остановка дыхания может произойти даже в состоянии покоя. Иногда у больных с такими подострыми или хроническими отравлениями отмечаются чрезмерная потливость, лихорадка, кожные поражения.

Самый характерный признак тяжелого отравления СО – вишневое окраши­вание кожных покровов и слизистых оболочек, появляющиеся в результате того, что карбоксигемоглобин имеет ярко-красный цвет. Если тяжёлая тканевая гипоксия длится слишком долго, то развиваются нев­рологические симптомы – дрожание, нарушения психики, психотическое пове­дение.

Первая помощь при отравлении угарным газом.

Порядок действий:

1. Вызывать бригаду скорой медицинской помощи по телефону: 103.

2. Для лечения больных с отравлением СО требуется эффективная венти­ляция легких смесью с высоким давлением О2, не содержащей СО. Необходимо открыть окна и двери в помещении (устроить «сквозняк») либо ещё лучше вынести пострадавшего на свежий воздух из дома.

3. При наличии дыхания и пульса следует выполнять только искусственную вентиляцию лёгких. Это приведет не только к замещению СО на О2 в молекуле гемоглобина, но также и к частичному уменьшению тканевой гипоксии за счет О2, растворенного в плазме крови.

4. Если у пациента нет (или они пропали во время оказания первой помощи) пульса и дыхание, то надо приступать к проведению реанимационных мероприятий (см. соответствующую лекцию).

5. С целью уменьшения потребности тканей в О2 боль­ной должен сохранять абсолютный покой даже некоторое время после прихода в сознание.

6. Дожидаться приезда бригады скорой медицинской помощи.

Заключение

Рассмотрев частные вопросы кардиологии, неврологии и токсикологии, более детально изучим методы оказания первой помощи в подгруппах на соответствующих практических занятиях.

Приобретенные знания, умения и навыки будут востребованы в процессе выполнения Вами оперативно-служебных задач.