Теоретические материалы по теме № 8

        «Первая помощь при переломах костей».

Введение

Перелом кости является довольно распространённым видом травмы в живой природе. Проблема лечения переломов всегда являлась значимой, как для отдельного индивида, так и для социума.

Уже на ранних этапах развития человеческого общества люди пытались решать столь непростую проблему, как лечение переломов. Так, в ходе исследования 36 скелетов неандертальцев, имеющих переломы, установлено, что только у 11 из них результаты лечения перелома признаны неудовлетворительными; соответственно, даже на столь примитивном этапе развития человечества эффективность медицинской помощи при переломах составляла около 70 %!!!

Основные принципы лечения переломов не изменились с эпохи античности, хотя современная хирургия и позволила восстанавливать анатомическую структуру костей при сложных, вколоченных, многооскольчатых переломах, неправильно сросшихся переломах, без восстановления нормального положения кости, и многих других видах травм.

Необходимо отметить, что переломы костей сами по себе не несут угрозы для жизни – опасность заключается в развитии осложнений переломов. В то же время, знание простейших мероприятий по их профилактике и умение реализовывать их в ходе оказания первой помощи в значительной мере снижают вероятность развития грозных осложнений. Данные мероприятия вполне доступны для проведения лицам, не имеющим медицинского образования, в том числе сотрудникам органов внутренних дел. Тем более, что «…оказание медицинской и  другой необходимой помощи лицам, пострадавшим от преступлений, административных правонарушения и несчастных случаев, лицам, находящимся в беспомощном или опасном для жизни и здоровья состоянии» входит в прямые обязанности сотрудников органов внутренних дел (в соответствии со статьей 23 главы 4 Закона Республики Беларусь «Об органах внутренних дел Республики Беларусь» от 17.07.2007г. № 263-3). Для реализации вышеуказанных положений сотрудники правоохранительных органов должны, в числе прочего, владеть знаниями, умениями и навыками по диагностике переломов костей и оказанию первой медицинской помощи в случае их возникновения.

Своевременная иммобилизация, даже подручными средствами, может предотвратить у 25% пострадавших развитие травматического шока, который является одной из причин смертельных исходов.

Понятие о переломе костей, классификация переломов.

Перелом – это нарушение целости кости, вызванное механическим воздействием или патологическим (болезненным) процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей нередко сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, кровеносных сосудов, внутренних органов. Переломы костей могут быть врождённые и приобретённые.

Врождённые переломы возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.

Приобретённые переломы в зависимости от вызывающего их фактора делятся на травматические и патологические. Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов. Патологические переломы происходят в кости, ткань которой подверглась каким-либо патологическим изменениям (остеомиелит, туберкулёз, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли и др.); результатом служит значительное снижение прочности кости, вследствие чего патологические переломы могут происходить при минимальном травматическим воздействии, а иногда и вовсе без него.

Если при переломе происходит повреждение кожных покровов или слизистой оболочки, в результате чего повреждённая кость контактирует с окружающей средой (выступая из раны либо находясь в ее глубине) – перелом является открытым. При отсутствии контакта кости с окружающей средой перелом является закрытым (даже при наличии раны).

В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные. Механизм нарушения целостности кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых. Переломы от сдавления и сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы. Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти полное раздробление кости. Переломы от сгибания кости происходят в результате прямого и непрямого воздействия. Кисть сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв костной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается. Переломы от скручивания по продольной оси называются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом 1 конец кости фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг своей оси. Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.).

В зависимости от степени повреждения переломы могу быть полными – на всю толщину кости и неполными, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости (трещина). 

У детей до 10 лет наблюдаются переломы костей без нарушения целости надкостницы (по типу «зеленой ветки») – это так называемые поднадкостничные переломы. Они происходят, как правило, без смещения отломков.

В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными (почти под прямым углом к оси диафиза кости): поверхность перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые Т-образные или У-образные переломы. Продольные переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко. Винтообразные, или спиральные, переломы происходят от скручивания кости вокруг своей оси: плоскость перелома имеет вид спирали.

В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными (перелом одной кости) и множественными (при наличии множественных переломов одной или нескольких костей).

Переломы костей бывают неосложнёнными и осложнёнными. Примерами осложнённых переломов могут служить перелом костей черепа с повреждением головного мозга, переломы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей конечности с повреждением крупных сосудов и др.

Таким образом, переломом кости называют нарушение её целости, вызванное как травматическими и нозологическими причинами. Переломы классифицируются по наличию либо отсутствию повреждения покровных тканей, направлению и протяжённости линии перелома, количеству, наличию осложнений и др.

Наиболее часто встречающиеся признаки и осложнения переломов костей.

Говоря о диагностике перелома костей, необходимо отметить, что существуют относительные и абсолютные признаки перелома.

Относительные признаки являются ориентировочными и позволяют предположить наличие перелома.

Абсолютные признаки подтверждают факт перелома и позволяют отличить его от других, похожих по клиническим признакам видов травм.

К относительным признакам перелома относят следующие:

1. Боль – появляется внезапно, в момент травмы (падения, удара и др.), усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки (например, в результате постукивании по пяточной области резко усилится боль при наличии перелома костей голени).

2. Отёк – возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Результатом его развития являются визуально определяемая припухлость. Степень выраженности отека зависит от локализации перелома и его характеристик. Наличие отёка в области повреждённой части тела несёт относительно мало информации для диагностики наличия перелома.

3. Кровоизлияние – появляется в мягких тканях, окружающих область перелома (чаще не сразу). Темпы появления кровоизлияния, его выраженность и распространенность также зависит от локализации перелома и его характеристик. Пульсирование области кровоизлияния свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.

4. Нарушение функции повреждённой конечности (отдела, части тела) – подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности, вызванное, в большей степени, выраженным болевым синдромом.

К абсолютным признакам перелома относят следующие:

1. Неестественное положение конечности (части тела).

2. Патологическая (ненормальная) подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) – конечность либо часть тела подвижна в той области, где нет сустава, и, соответственно, в норме подвижность отсутствует.

3. Крепитация (своеобразное ощущение) – чувствуется при ощупывании области перелома. К ощупыванию области перелома необходимо относиться с максимальной осторожностью!

4. Наличие костных отломков – при открытом переломе они могут визуально определяться в ране.

Указанные признаки переломов костей развиваются вне зависимости от локализации перелома. Однако в зависимости от вида и расположения повреждённой кости к данным общим признакам могут добавляться определённые частные, весьма специфичные признаки, знание которых позволяет с большей уверенностью диагностировать наличие перелома.

Признаками перелома костей основания черепа могут являться: асимметрия лица, нарушения слуха, симметричные кровоподтёки вокруг глаз (симптом «очков»), выделение желтоватой (спинномозговая жидкость) либо кровянистой (спинномозговая жидкость с кровью) жидкости из отверстий носа и наружных слуховых проходов.

Переломы челюстей сопровождаются выраженным отёком области травмы, смещением зубного ряда, неправильным смыканием зубов, затруднением либо невозможностью жевания, глотания, невнятной речью, слюнотечением.

Перелом ребер сопровождается выраженным болевым синдромом, резко усиливающимся при попытке пострадавшего совершить глубокий или нормальный вдох – в результате он вынужден дышать поверхностно и часто.

Перелом позвоночника нередко сопровождается повреждением спинного мозга, что проявляется отсутствием чувствительности (иногда – чувством похолодания) в одной либо нескольких конечностях, отсутствие возможности совершать активные движения одной либо несколькими конечностями.

Наиболее грозными осложнениями переломов костей являются следующие:

1. Травматический шок – вследствие мощного потока болевых импульсов из области травмы в головной мозг;

2. Повреждение костными отломками крупных сосудов (артерий, вен), внутренних органов (лёгких, сердца), нервных сплетений;

3. Жировая эмболия (патологический процесс, вызванный попаданием костного мозга из повреждённой кости в сосудистое русло и, как следствие, закупорка частицами мозга мелких сосудов – преимущественного, лёгких и головного мозга).

4. Попадание инфекции (в рану при открытых переломах).

Таким образом, наиболее часто встречающимися признакам перелома кости являются боль (не всегда), отёк, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции, неестественное положение, ненормальная подвижность травмированной части тела, хруст / крепитация и выступание из раны костных отломков. К наиболее серьезным осложнениям относят травматический шок, жировую эмболию, повреждение костными отломками органов, сосудов и инфицирование раны.

Транспортная иммобилизация: понятие, основные принципы её проведения.

Сам по себе перелом кости не опасен для жизни; смерть пострадавшего может наступить от одного из осложнений перелома: травматического шока, жировой эмболии, повреждения костными отломками органов, сосудов и инфицирования раны. Таким образом, предпринимая меры по профилактике осложнений перелома, спасатель фактически спасает жизнь пострадавшему. Как мы уже говорили, рассматривая тему «Первая при кровотечениях», наличие раны предопределят необходимость её обработки и наложения бинтовой повязки. Данные мероприятия являются профилактическими в отношении такого осложнения открытых переломов, как инфицирование раны.

Вероятность развития остальных из вышеперечисленных осложнений переломов резко возрастает при наличии подвижности костных отломков: болевой синдром усиливается, количество костного мозга, попадающего в кровоток и вызывающего жировую эмболию, увеличивается; также возрастает вероятность повреждения двигающимися костными отломками сосудов и внутренних органов. Таким образом, устранение подвижности костных отломков позволят свести к минимуму либо устранить полностью вероятность развития указанных осложнений переломов. Понимание необходимости обеспечения неподвижности костных отломков является фундаментальным в определении порядка и объёма действий при оказании первой помощи пострадавшему с переломом кости.

Комплекс мероприятий по приданию неподвижности повреждённой части тела (либо всего тела) на период транспортировки в медицинское учреждение называется транспортной иммобилизацией. Транспортная иммобилизация проводится при помощи специальных приспособлений, называемых транспортными шинами. Они могут быть стандартными и импровизированными. Стандартные транспортные шины (Крамера, Дитерихса и др.) специально изготовлены для проведения транспортной иммобилизации, существуют в разнообразных модификациях и входят в комплект оснащения машины скорой медицинской помощи. Соответственно, при отсутствии возможности вызова, а также до приезда бригады скорой медицинской помощи транспортную иммобилизацию придётся проводить самостоятельно, использую импровизированные шины, в качестве которых подбираются предметы окружающей обстановки. Именно по этой причине ниже речь пойдет о проведении транспортной иммобилизации импровизированными шинами.

Основные принципы проведения транспортной иммобилизации:

1. В качестве импровизированной  шины используются предметы удлинённой формы, ровные, жёсткие и лёгкие (палки, доски, пучки толстых веток).

2. Шину накладывают непосредственно на область травмы.

3. Шина накладывается только поверх одежды либо другой подложенной ткани.

4. Шина обязательно должна захватывать как минимум 2 сустава (выше и ниже места перелома) при повреждении плеча и бедра – 3сустава.

5. Не следует снимать одежду с пострадавшего. Если необходимо осмотреть место повреждения, то одежду не снимают, а аккуратно разрезают в нужном месте по швам.

6. Если возникает необходимость снять с пострадавшего одежду, её снимают сначала со здоровой конечности, а затем с повреждённой. Надевают одежду в обратном порядке — сначала на повреждённую конечность, а затем - на здоровую. Снимая или надевая одежду, нельзя поднимать или сажать пострадавшего.

7. Перед наложением шины необходимо, по возможности, придать повреждённой конечности среднее физиологическое положение, а если это не возможно – такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется.

8. Для придания среднего физиологического положения верхнюю конечность необходимо прижать к туловищу и согнуть в локтевом суставе под углом 90? либо немного меньше; нижнюю – слегка согнуть в коленном и тазобедренном суставах.

9. При открытых переломах вправление отломков не производится: останавливают кровотечение временными способами, накладывают стерильную повязку, конечность фиксируют в том положении, в котором она находится. При необходимости остановки кровотечения в первую очередь накладывают жгут, а затем уже шину. Жгут накладывают поверх одежды (он должен быть на виду), прикрепляя поверх его записку, в которой указывают время его наложения.

10. Для предупреждения сдавливания тканей в местах контакта шины с костными выступами (области суставов) подкладывают мягкий материал.

11. Шины должны быть надёжно закреплены, хорошо фиксировать область перелома.

12. Накладывать шины надо очень осторожно (лучше с помощниками), чтобы не причинить излишней боли пострадавшему и не вызвать дополнительных повреждений. При этом осторожно, не допуская смещения отломков, приподнимают конечность, а шину плотно и равномерно прибинтовывает к конечности, начиная от периферии. Концы пальцев, если они не повреждены, оставляют открытыми для контроля над кровообращением. При ограниченном количестве перевязочных средств шины фиксируют кусками бинта, верёвки, ремнями.

13. Шину нельзя накладывать с той стороны, где выступают костные отломки.

14. При переломе костей верхней конечности после наложения шины конечность подвешивается на косыночной повязке.

15. При перекладывании пострадавшего с наложенной шиной на носилки нужно поддерживать поврежденную конечность или часть тела.

16. При отсутствии жёсткой шины транспортную иммобилизацию можно провести, фиксировав верхнюю конечность, находящуюся в среднем физиологическом положении, к туловищу; нижнюю – к неповрежденной нижней конечности.

17. Необходимо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травматизации. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый и утяжелить травму.

Таким образом, для профилактики осложнений переломов необходимо обеспечить неподвижность костных отломков, что достигается проведением транспортной иммобилизации повреждённой части тела.

Вопрос 4. Особенности диагностики, порядка и объема оказания первой помощи при переломах костей различной локализации.

Если Вы сомневаетесь в наличии перелома у пострадавшего – лучше действовать так, как будто перелом есть. Известный русский хирург Н. Н. Петров писал: "…гораздо лучше много раз ошибиться и фиксировать ранение мягких тканей по правилам, нужным при переломах, чем хоть один раз оставить перелом без иммобилизации».

Действия спасателя при оказании первой помощи в немалой степени зависят от наличия возможности вызова бригады скорой медицинской помощи. Итак, рассмотрим порядок и объём действия при наличии и отсутствии данной возможности.

Ситуация № 1: Скорая помощь вызвана.

В данном случае необходимо:

1. Обеспечить покой пострадавшему, не позволяя ему вставать, передвигаться и т. д.

2. Дать пострадавшему обезболивающее средство.

3. К области травмы приложить холод.

С целью выполнения пунктов 2-3 необходимо направить помощника за медицинской аптечкой. Обеспечение покоя пострадавшему предопределяет отсутствие необходимости проведения ему на данном этапе транспортной иммобилизации; ею займётся прибывшая бригада скорой медицинской помощи (но если покой пациенту обеспечить не удаётся, то необходимо накладывать шину).

Ситуация № 2: Скорую помощь вызвать невозможно (ввиду отсутствия средств связи, начала военных действий и др.).

В данном случае необходимо:

1. Обеспечить покой пострадавшему, не позволяя ему вставать, передвигаться и т. д.

2. Дать пострадавшему обезболивающее средство.

3. К области травмы приложить холод.

4. Приступить к поиску предметов, подходящих к использованию в качестве импровизированных шин.

В зависимости от области локализации перелома существуют определённые особенности оказания помощи.

При переломе позвоночника первая помощь заключается в создании пострадавшему покоя, обезболивании, наложении холода на область травмы. При необходимости самостоятельной транспортировки (допускается в самом крайнем случае) пострадавшего в медицинское учреждение её проводят в положении лёжа на спине (а ещё лучше – в том же положении) на жёсткой поверхности; при наличии лишь мягких носилок – лёжа на животе.

При переломе шейного отдела позвоночника с целью предотвращения движений головой и, как следствие, усугубления травмы, на область шеи пострадавшего накладывается массивный круговой воротник из мягкой ткани (предметы одежды, бинт).

При переломах тазовых костей для оказания первой помощи необходимо придать пострадавшему позу «лягушки»: лёжа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, колени разведены в стороны; под колени подкладывается валик из одежды; дать обезболивающее, приложить холод к области травмы. Транспортировка пострадавшего осуществляется в положении «лягушки».

При переломе ключицы транспортная иммобилизация проводится следующим образом: в подмышечную впадину со стороны повреждения помещается плотный валик (бинт, свернутая ткань), плечо прибинтовывается к туловищу, рука сгибается в локтевом суставе, а предплечье «подвешивается» на косынке, концы которой связываются между собой на задней поверхности шеи.

При переломе плечевой кости повреждённой конечности придают физиологическое (описанное выше) положение, ладонью к туловищу. Один конец шины должен достигать плечевого сустава, второй локтевого; возможно использование двух шин, расположенных на противоположных поверхностях плеча.

При переломе костей предплечья руку фиксируют в описанном выше положении, ладонью кверху. Шина должна располагаться от верхней трети плеча до конца кисти, выступая за концы пальцев на 2-3см.

При переломе костей кисти, пальцев руку фиксируют в вышеописанном положении, ладонью книзу. Шины должны идти от локтевого сустава до конца кисти, выступая за концы пальцев на 2-3см.

При переломе бедренной кости необходимо использовать 3 шины: одна идёт по задней поверхности конечности, от поясницы (лопатки) до пальцев стопы; вторая – по внутренней поверхности конечности, от промежности (паховой складки) до пятки; третья – по наружной поверхности конечности, от подмышечной области до пятки.

При переломе костей голени также используют 3 шины, располагающиеся по задней, наружной и внутренней поверхностям конечности, но от середины бедра до пятки.

При переломе костей стопы рекомендуется использование шины Г-образной формы, которую располагают по задней поверхности конечности, от середины голени до пальцев стопы.

После проведения транспортной иммобилизации необходимо принять меры по поиску транспортного средства и самостоятельной транспортировке пострадавшего в медицинское учреждение.

Таким образом, для оказания первой помощи при наличии возможности вызова скорой медицинской помощи пострадавшему обеспечивается покой, даётся обезболивающее средство и к области травмы прикладывается холод (в случае необходимости его транспортировки проводится транспортная иммобилизация места перелома). При отсутствии возможности вызова скорой медицинской помощи объём действий дополняется проведением транспортной иммобилизации подручными средствами и самостоятельной транспортировкой пострадавшего в медицинское учреждение.

Заключение

В ходе лекционного занятия нами были рассмотрены определение перелома костей, классификация переломов, наиболее часто встречающиеся признаки и осложнения переломов, понятие о транспортной иммобилизации, основные принципы её проведения, а также особенности диагностики, порядка и объема оказания первой помощи при переломах костей различной локализации

Подводя итог по теме лекционного занятия, следует отметить, что основными признаками перелома являются боль, отёк, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции, неестественное положение, атипичная подвижность. В ходе оказания помощи пострадавшему с целью профилактики развития осложнений важную роль играет обеспечение неподвижности костных отломков. При наличии возможности вызова скорой медицинской помощи пострадавшему обеспечивается покой, даётся обезболивающее средство и к области травмы прикладывается холод. При отсутствии возможности вызова скорой медицинской помощи объём действий дополняется проведением транспортной иммобилизации подручными средствами и самостоятельной транспортировкой пострадавшего в медицинское учреждение.