Теоретические материалы по теме № 3

          «Клиническая и биологическая смерть. Основы проведения реанимационных мероприятий при клинической смерти».

Введение

Во всём мире отмечается ежегодный рост числа смертельных исходов в результате получения различных травм и повреждений. Далеко не всегда смерть в результате получения тяжёлых травм наступает мгновенно – нередко человек погибает, проходя ряд этапов умирания. Последним из данных этапов является клиническая смерть: если на данном этапе немедленно предпринять усилия по оживлению пострадавшего (начать проведение реанимационных мероприятий), они могут предотвратить наступление смерти. Данные мероприятия вполне доступны для проведения лицам, не имеющим медицинского образования. Однако коварство клинической смерти заключается в скоротечности протекания – длится она не более 5-7 минут. Именно поэтому столь важное значение приобретают не только знания и умения спасателя, но и его психологическая готовность на немедленные и решительные действия по спасению пострадавшего.

В соответствии со статьей 23 главы 4 Закона Республики Беларусь «Об органах внутренних дел Республики Беларусь» от 17.07.2007г. № 263-3 «…Сотрудник органов внутренних дел должен принять меры по немедленному оказанию медицинской и другой необходимой помощи лицам, пострадавшим от преступлений, административных правонарушения и несчастных случаев, лицам, находящимся в беспомощном или опасном для жизни и здоровья состоянии». Для реализации вышеуказанных положений сотрудники правоохранительных органов должны, в числе прочего, владеть навыками по дифференциальной диагностике клинической и биологической смерти, проведению реанимационных мероприятий при клинической смерти.

Клиническая и биологическая смерть: понятия, механизмы развития, признаки наступления, дифференциальная диагностика.

Клиническая смерть – это последний этап умирания, являющийся обратимым. По определению академика, известного патофизиолога Владимира Александровича Неговского — «…клиническая смерть уже не является жизнью, но ещё не является смертью. Это возникновение нового качества — перерыв непрерывности. В биологическом смысле это состояние напоминает анабиоз, хотя и не идентично этому понятию…».

Клиническая смерть является обратимым состоянием, при котором уже отсутствуют видимые признаки жизни (сознание, сердечная деятельность, дыхание), угасают функции центральной нервной системы, но всё ещё сохраняются обменные процессы в организме. Отсутствие поступления кислорода к тканям и органам приводит к их кислородному голоданию (так называемой гипоксии). К гипоксии менее всего устойчив головной мозг – уже через несколько минут (3-5, реже – до 7) в нём наступают необратимые изменения, и клиническая смерть сменяется биологической смертью, являющей необратимым состоянием, при котором восстановление жизненных функций невозможно.

Следует иметь ввиду, что на длительность клинической смерти влияет причина, по которой наступает смерть, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела при умирании и многое др.

Как уже отмечалось, максимально чувствительным к гипоксии является головной мозг, и именно корковые отдела и мозжечок. Под воздействием кислородного голодания сначала возникают возбуждение и эйфория, сменяющиеся оглушением, сопором, комой. Проходит 15 секунд с момента выключения кровотока в головном мозге до потери сознания.

Прекращение кровообращения сопровождаются выраженными изменениями в различных тканях и средах организма. В просвете кровеносных сосудов образуются разного калибра сгустки из форменных элементов крови. Ухудшается эластичность эритроцитов, которые не могут «протиснуться» в просвет капилляров, что приводит к «блокированию» сосудов микроциркуляторного русла (в норме диаметр эритроцита несколько превышает просвет капилляра; свойство деформироваться позволяет им менять свою форму и проходить через капилляры). Отмечается склеивание элементов крови из-за потери ими электрического заряда. За счёт изменения липидной проницаемости эндотелия сосудов и нестабильности липидов сосудистое русло наполняется крупными каплями жира и возникает жировая эмболия. Происходит забивание органных фильтров (прежде всего лёгких) форменными элементами крови, слущивающимися клетками внутренней оболочки капилляров.

Очень быстро в органах и тканях накапливаются продукты обмена веществ, кислоты, нарушается газовый состав крови, изменяется сродство гемоглобина к кислороду. В организме накапливается до 1,5 тыс. метаболитов, которые отсутствуют в норме.

Таким образом, процесс умирания характеризуется угасанием функций жизненно важных систем организма (нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой и др.).

Основными признаками наступления клинической смерти являются следующие:

1. Отсутствие сознания.

2. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях).

3. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсии грудной клетки).

4. Широкие зрачки, не реагирующие на свет.

5. Отсутствие рефлексов.

6. Изменение окраски кожных покровов (выраженная бледность либо синюшность).

Как уже отмечалось, при отсутствии реанимационных мероприятий через 3-5, реже – 7 минут в головном мозге наступают необратимые изменения и клиническая смерть сменяется биологической смертью.

Достоверными признаками наступления биологической смерти являются трупные явления:

1. Высыхание: раньше всего проявляется в виде помутнения и высыхание роговицы (при открытых глазах).

2. Трупные пятна: появляются в среднем через 1-4 часа в виде синюшно-фиолетовых пятен на нижерасположенных поверхностях тела, которые образуются вследствие стекания крови под действием силы тяжести в нижележащие отделы тела; в ряде случаев трупные пятна могут отсутствовать либо быть слабо выраженными – например, при обильной кровопотере,

3. Трупное окоченение: проявляется в виде затвердевания мышц в среднем через 2-4 часа, в зависимости от температуры окружающей среды, причины смерти и иных факторов; иногда трупное окоченение может отсутствовать (например, в результате длительного и интенсивного физического труда перед наступлением смерти либо при крайне слабой выраженности мышечной массы – у младенцев, пожилых и истощённых людей) или наоборот – развиваться очень быстро (например, при травме продолговатого мозга, шейного отдела спинного мозга, отравлении судорожными ядами).

4. Трупное охлаждение: после наступления биологической смерти процессы терморегуляции в организме человека прекращаются и температура тела человека – в соответствии с законами физики – стремится сравняться с температурой окружающей среды. Среднегодовая температура в Республике Беларусь составляет менее, чем +10?С, что значительно ниже температуры тела человека (+36,6?С) – соответственно, после наступления биологической смерти тело человека в подавляющем большинстве случаев постепенно начинает охлаждаться; температура тела, составляющая 21-25?С или менее, является несовместимой с жизнью. При комнатной температуре и соответствующей одежде после наступления биологической смерти температура тела человека в среднем понижается на 1 градус в 1 час; соответственно, холодным на ощупь человек станет далеко не сразу. Динамика снижения температуры тела зависит от температуры окружающей среды. В то же время, если температура среды, в которой находится человек после наступления биологической смерти, достаточно высока, температура его тела может подняться.

При наличии хотя бы одного из трупных явлений либо повреждений, явно несовместимых с жизнью (размятие головы, разделение туловища и др.) реанимационные мероприятия проводить не следует ввиду их заведомой неэффективности.

Особое внимание необходимо уделить тому обстоятельству, что при наличии у пострадавшего признаков наступления клинической смерти и отсутствии достоверных признаков наступления биологической смерти невозможно доказать развития биологической смерти; соответственно, необходимо считать, что смерть пока является клинической и немедленно приступить к проведению реанимационных мероприятий.

Таким образом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания, продолжающимся в течение 3-7 минут. О его наличии свидетельствует отсутствие сознания, пульса на магистральных артериях, дыхания и реакции зрачков на свет – расширены и не сужаются при поднятии век. При обнаружении указанных признаков необходимо немедленно начать реанимационные мероприятия. При отсутствии оказания помощи клиническая смерть переходит в биологическую, признаками которой являются трупные явления (высыхание, трупные пятна, окоченение, охлаждение); при обнаружении хотя бы одного из трупных явлений либо повреждений, явно несовместимых с жизнью, реанимационные мероприятия проводить не следует.

Общие принципы действий на месте обнаружения пострадавшего с признаками клинической смерти.

В случае обнаружения пострадавшего, не подающего признаков жизни, необходимо принять меры по организации выполнения необходимых мероприятий, действуя при этом решительно и смело, не теряя драгоценного времени:

- ни в коем случае не допуская ни бездействия, ни паники на месте происшествия;

- если есть прохожие и спасатель является сотрудником ОВД, необходимо представиться и активно привлечь их к оказанию помощи;

- по пути к пострадавшему уточнить у очевидцев обстоятельства его обнаружения, обменяться с помощником данными (Ф. И. О., № телефона);

Подойдя к пострадавшему, необходимо выяснить наличие:

1. Сознания (спросить: «Вы меня слышите? Что случилось? Нужна ли помощь»? При отсутствии реакции – слегка сжать пальцами трапециевидную мышцу);

2. Пульса (проверяется на сонной артерии прикладыванием пальцев руки к передне-боковой поверхности шеи);

3. Дыхания (припав ушной раковиной к отверстиям носа и рта пострадавшего, одновременно наблюдая, не приподнимается ли у него грудная клетка);

4. Реакции зрачков на свет (в норме при поднятии век оба зрачка должны синхронно сузиться);

5. Затем проводится поверхностный осмотр на предмет наличия видимых признаков травмы (наличие повреждений, пропитывание одежды кровью и т. д.).

При обнаружении признаков наступления клинической смерти (отсутствие сознания, пульса на сонной артерии, дыхания и реакции зрачков на свет – расширены и не сужаются при поднятии век) необходимо быстро убедиться в отсутствии достоверных признаков наступления биологической смерти и вызвать скорую медицинскую помощь (по тел. 103).

Вызов помощи можно поручить помощнику, который должен кратко указать суть (утопление, ДТП, электротравма и т.д.), место происшествия (конкретный адрес либо привязка к местности), количество пострадавших – ответить коротко и ясно только на задаваемые ему вопросы.

Если в ходе осмотра пострадавшего обнаружены пропитанные кровью части одежды пострадавшего, раны, ссадины и др. – необходимо направить другого помощника за медицинской аптечкой или (при отсутствии возможности вызова бригады скорой медпомощи) самому отправиться за транспортом для доставления пострадавшего в медучреждение (т. к. именно сотруднику ОВД должен подчиниться водитель), оставив помощника с пострадавшим, оставив последнему чёткие рекомендации; помощника направить за аптечкой к ближайшему транспортному средству, дороге либо учреждению, административному зданию;

- при наличии глубокой раны конечности со следами обильной кровопотери (лужа крови, пропитанная кровью одежда) – быстро наложить поверх одежды кровоостанавливающий жгут из подручных средств (см. тему 6);

- найти чистый носовой платок либо иную воздухопроницаемую ткань;

- уложить пострадавшего на спину на твёрдую поверхность (пол, земля, кушетка, стол);

- расстегнуть стесняющую дыхание одежду: снять шарф, галстук, расстегнуть рубашку и обнажить грудную клетку, ослабить брючный ремень;

- отметить время начала реанимационных мероприятий.

Указанные мероприятия необходимо провести в максимально сжатые сроки, по-возможности, поручая выполнение самых простых из них (вызов помощи, поиск платка и др.) помощникам.

Таким образом, при обнаружении пострадавшего, необходимо действовать смело и решительно, привлекая к оказанию помощи других людей: быстро убедиться в наличии признаков клинической смерти, общаясь с пострадавшим по алгоритму (сознание-пульс-дыхание-зрачки-осмотр), вызвать помощь, отправить помощника за медицинской аптечкой, уложить пострадавшего на пол или землю, расстегнуть стесняющую дыхание одежду и приступить к проведению реанимационных мероприятий, отметив время их начала.

Порядок и объем оказания первой помощи при клинической смерти (реанимационные мероприятия).

Фундаментальное значение в проведении реанимационных мероприятий имеет знание трех этапов (правило ABC):

1. А (Airway open) – «восстановить проходимость дыхательных путей»;

2. В (Breathe for victim) – «дыхание для пострадавшего», т. е. начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

3. С (Сirculation his blood) – «циркуляция его крови», т. е. приступить к проведению непрямого (или закрытого) массажа сердца (НМС).

Рассмотрим порядок и объём действий по оказанию первой помощи применительно к каждому этапу:

1. А (Air way open) – «восстановить проходимость дыхательных путей».

Восстановление проходимости дыхательных путей производится путём очистки полости рта от инородных предметов (песок, съёмные зубные протезы): для этого необходимо повернуть голову пострадавшего набок, одной рукой открыв рот (нажатием на подбородок), и пальцами другой руки, обёрнутыми чистой тканью, протереть слизистую оболочку полости рта.

Затем придают голове срединное положение и для окончательного восстановления проходимости дыхательных путей плавным движением максимально запрокидывают её назад (подбородок пострадавшего должен быть направлен вверх). Спасатель запрокидывает голову пострадавшего назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагает на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. В ходе оживления рот больного постоянно держат открытым, поскольку носовые ходы часто забиваются слизью и кровью. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками; этот прием можно выполнить одной рукой, поместив большой палец в рот оживляемого, повернув его голову на бок.

2. В (Breathe for victim) – «дыхание для пострадавшего», т. е. начать проведение ИВЛ;

ИВЛ начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество ИВЛ по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в рот и нос одновременно) перед старыми приемами, основанными на изменении объёма грудной клетки (по Сильвестру, Шеде, Хольгеру-Нильсену). В основе ИВЛ под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого спасателем, в дыхательные пути больного.

Надавливая ладонью на подбородок, открывается рот пострадавшего, накрывается чистой тканью, спасатель делает несколько вдохов и выдохов (для себя), а затем, зажав нос пострадавшего пальцами другой ладони (которая удерживает голову в запрокинутом положении), делает глубокий выдох в рот пострадавшего (при ИВЛ изо рта в рот), накрыв рот пациента чистым носовым платком в 1 слой или другой ветошью и наблюдая за его грудной клеткой (должна приподняться).

Производя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувают воздух. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов за минуту). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объём искусственного вдоха. При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно обхватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух. Вздутие эпигастральной области, возникающее по ходу ИВЛ под положительным давлением, свидетельствует о попадании воздуха в желудок. В данном случае следует осторожно надавить ладонью на верхние отдела живота, предварительно перевернув в сторону голову и плечи больного, и проверить проходимость дыхательных путей пациента (проверить укладку его головы).

3. С (Сirculation his blood) – «циркуляция его крови», т. е. приступить к проведению НМС.

НМС можно проводить, убедившись в отсутствии переломов костного каркаса грудной клетки и её глубоких ранений.

Сдавливание сердца между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объёмов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к обогащению крови кислородом, поэтому оживление бывает эффективным при чередовании НМС и ИВЛ.

Для проведения НМС спасатель располагается с любой стороны от больного:

- обнажает грудную клетку от одежды;

- определяет точку надавливания: она находится на границе средней и нижней третей грудины и строго по передней срединной линии (по грудине);

- кладёт одну ладонь рабочей руки поверх ладони нерабочей, выпрямляя локти и нависая над пострадавшим таким образом, чтобы плечевые суставы спасателя вертикально проецировались над точкой надавливания;

- производит ритмичные надавливания ладонями в указанную область.

Глубина прогиба грудной стенки – 4-5 см, продолжительность – 0,5 с, интервал между отдельными компрессиями 0,5 – 1 с. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки остаются полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – чётко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после 2 вдохов проводят 15 надавливаний; при участии двух человек соотношение ИВЛ и НМС составляет 1:5.

Если в момент проведения НМС под руками внезапно раздался хруст, следует продолжить проведения реанимационных мероприятий, т. к. при правильно избранной точке надавливания возможен перелом ребер, при котором костные отломки обращены наружу (т. н. непрямой или конструкционный перелом), что, соответственно, не угрожает возможностью травматизации ими органов грудной клетки.

Различные осложнения реанимации связаны с отклонениями от изложенной выше методики. Разрыв ткани лёгких, напряжённый пневмоторакс возникает в ходе форсированного нагнетания воздуха под давлением и чаще наблюдается у детей раннего возраста. Неквалифицированное проведение НМС влечёт за собой перелом ребер; относительно чаще это осложнение наблюдается у лиц пожилого возраста. Если при НМС точка максимального давления на грудину чрезмерно смещена влево, то наряду с переломом рёбер повреждается ткань лёгкого; если она смещена вниз, то может произойти разрыв печени; если вверх – перелом грудины. Эти осложнения в настоящее время считают грубыми нарушениями в методике проведения реанимационных мероприятий.

Сроки прекращения реанимационного пособия зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки сердца и дыхания и эффективности реанимационного пособия. Благоприятный исход оживления предвещают быстрое исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, а вслед за этим возобновление кровообращения, самостоятельного дыхания, восстановление сознания. Напротив, длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки сигнализируют о неблагоприятном прогнозе.

Реанимационные мероприятия в виде чередования ИВЛ и НМС проводятся:

- до появления у пострадавшего признаков жизни (1 раз в 2 минуты следует проверять, не появились ли пульс, дыхание, реакция зрачков на свет);

- при отсутствии оживления – до приезда бригады скорой медицинской помощи;

- при отсутствии оживления и приезда бригады скорой медицинской помощи – до появления достоверных признаков биологической смерти (проверить симптом Белоглазого («кошачьего глаза») – при сдавлении глазного яблока с боков зрачок меняет свою форму – вытягивается (принимает форму кошачьего зрачка)).

Таким образом, реанимационные мероприятия при клинической смерти основываются на обеспечении проходимости дыхательных путей пострадавшего, проведении ИВЛ и НМС в соотношении 2:15 либо 1:5.

Заключение

В ходе лекционного занятия нами были рассмотрены понятия клинической и биологической смерти, основные механизмы их развития, основные признаки наступления, дифференциальная диагностика, общие принципы действий на месте обнаружения пострадавшего с признаками клинической смерти, а также порядок и объём оказания первой помощи при клинической смерти (реанимационные мероприятия).

Подводя итог по теме лекционного занятия, следует отметить, что клиническая смерть является обратимым этапом умирания, длится в среднем до 7 минут и характеризуется отсутствием сознания, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет; затем она сменяется биологической смертью, являющей необратимым состоянием.

При обнаружении признаков клинической смерти необходимо немедленно начать оказание первой помощи, заключающейся в проведении реанимационных мероприятий: ИВЛ в сочетании с НМС.