Теоретические материалы по темам № 16, 17

Введение

Многообразие клинических проявления и различная тяжесть нарушений психики обуславливают в структуре формулы невменяемости два критерия: юридический и медицинский. Медицинский критерий невменяемости представляет собой обобщающий перечень психических и поведенческих расстройств, которые подразделяются на четыре группы: хронические психические заболевания, временные расстройства психики, слабоумие или иные болезненные состояния психики

Сегодня мы разберем первую и вторую группу психических и поведенческих расстройств, образующих медицинский критерий невменяемости. Речь пойдет об основных хронические психические заболеваниях эндогенного происхождения (шизофрения, эпилепсия, биполярно-аффективное расстройство сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные психические нарушения), экзогенного происхождения (травматические повреждения головного мозга, симптоматические психозы, психоорганический синдром, реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство). Вторя группа включает в себя группу временные расстройства психики (исключительные и реактивные состояния).

Вопрос № 1. Основные психические расстройства эндогенного происхождения: причины, основные симптомы, психопатологические механизмы противоправных действий и их судебно-психиатрическая оценка

К основным психическим расстройствам эндогенного (внутреннего) происхождения относятся такие расстройства психики как шизофрения, эпилепсия, биполярно-аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз, сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные психические нарушения.

Шизофрения (по МКБ-10 - рубрика F2)( от гр. Shizo-расщепляю, раскалываю, phren- душа, ум, рассудок) – прогрессирующее психическое заболевание, протекающее хронически в виде приступов или непрерывно, проявляющееся самыми различными психопатологическими нарушениями, приводящее к изменениям личности в виде снижения психической активности, аутизма, утраты единства психических процессов, нарушения мышления и эмоциональной сферы (так называемый шизофренический дефект личности). Память, интеллект и приобретенные знания остаются без значительных изменений, однако, несмотря на их сохранность, при шизофрении часто происходит снижение, а нередко и полная утрата трудоспособности.

Возникает у людей преимущественно молодого возраста, в 18-35 лет. Имеет большое социальное значение, поскольку ею болеют в основном работоспособная часть населения.

По мировой статистике шизофренией (Ш.) страдает до 1,5 % всего населения, причем этот показатель устойчив по всем странам и не зависит от пола и расы. В Беларуси примерно 100 тысяч таких больных. Характерный возраст начала заболевания 15 45 лет у мужчин и 20--35 лет у женщин. До 10 и после 40 лет встречается редко.

Этиология неизвестна. Считается, что в развитии болезни играют роль различные факторы.

Генетическая теория - гипотеза предрасположенности к Ш., хотя тип наследования и генетические маркеры пока не найдены. Выдвинута полиген­ная теория наследственности.

Биологическая (дофаминовая) теория - в патогенезе Ш. важным механизмом является гиперчувствителыюсть дофаминовых рецепторов или повышение активности дофамина в мезолимбических и мсзокоргикальных структурах головного мозга. Существуют гипотезы инфекционной этиологии (медленные вирусные инфекции), норадреналиновой, серотониновой и т.д., ко­торые полностью не доказаны.

Шизофрения протекает хронически либо непрерывно прогрессируя (до 25 % больных), либо в форме очерченных приступов (от месяца до года и бо­лее - 20—25 %). Болезнь часто имеет фазы - продромальную, активную (часто с бредом и галлюцинациями) и резидуальную, во время которой наступает ремиссия (до 30-35 % случаев).

Характерные признаки и диагностические критерии шизофрении

Наиболее частыми и характерными признаками этого расстройства яв­ляются:

• своеобразные нарушения мышления в виде нечеткости, разноплановости, оторванности от внешнего мира и реальных факторов (так называемый аутизм), а также двойственности, вычурности и чудаковатости;

• нарушения восприятия, обычно в виде голосов, исходящих, как кажется пациенту, из его головы или тела;

• ощущение неестественности, чуждости, навязанности извне своих психических и поведенческих актов - так называемые психические автоматизмы (кто посторонний «читает мысли с помощью специальной аппаратуры», «управляет поведением» и т. д.) - синдром Кандинского-Клерамбо;

• постепенно нарастающие изменения поведения и эмоционально-волевой сферы - отгороженность, утрата социальных связей, бедность эмоциональных реакций, отсутствие побуждений, интересов и т.д.

К симптомам «первого ранга» отнесены:

• чувство постороннего управления мыслями: эхо мыслей, «вкладывание» или «отнятие» мыслей, ощущение их открытости окружающим (психические автоматизмы);

• бредовые идеи воздействия, управления своими действиями или мыслями посторонней силой (пресекуторные);

• стойкие бредовые идеи другого содержания, неадекватные данной культуре и совершенно нелепые.

• бредовое восприятие: вербальные галлюцинации (особенно слуховые голоса) комментирующего характера или в форме диалога, обсуждающие поведение больного, или другие голоса, идущие из определенных частей тела.

Перечисленные бред, галлюцинаторные голоса, чувство управления мыслями и поступками (психические автоматизмы) относятся к так называемой продуктивной шизофренической симптоматике.

К числу менее значимых диагностических признаков - симптомам «второго ранга» - отнесены:

• нарастающая апатия, эмоциональная уплощенность или неадекват­ность, социальная отгороженность, погруженность в себя, утрата прежних интересов, бездеятельность, если они не обусловлены депрессией или приемом нейролептиков, - так называемая негативная симптоматика, проявление шизофренического дефекта;

• кататонические расстройства: ступор, восковая гибкость, мутизм, импульльсивное возбуждение;

• обрывы мыслей, необычные слова, непоследовательность и разорванность в мышлении и речи пациента;

• постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся нестойкими или не полностью сформированными бредовыми или сверхценными идеями.

Диагностические критерии шизофрении:

А. Симптомы шизофрении , которые должны наблюдаться в течении одного месяца активной фазы заболевания , и не менее двух из ниже упомянутых признаков:

1. бред;

2. галлюцинации;

3. дезорганизованная речь (разорванное мышление);

4. крайне дезорганизованное или кататоническое поведение;

5. негативные симптомы, т.е. обеднение эмоцй, абулия и др.

Б. Социально-трудовая дезадаптация. В начале болезни появляется снижение функционирования в наиболее важных сферах жизнедеятельности человека, таких как работа, учеба, взаимоотношения с людьми, самообслуживание. Указанные нарушения могут наступить еще до появления выраженных симптомов заболевания.

В. Продолжительность симптомов болезни не менее 6 месяцев. В этот период происходит активная фаза, во время которой наблюдаются симптомы социально-трудовой дезадаптации.

Г. Заболевание не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (наркотики, алкоголь) и не обусловлено соматическим заболеванием

Для диагностики шизофрении необходимо наличие у пациента одного четкого или двух менее четких симптомов «первого ранга» либо по меньшей мере двух симптомов «второго ранга», которые сохраняются на протяжении не менее одного месяца. Диагноз шизофрении не должен ставиться, если указанная симптоматика не предшествовала и сочетается с аффективными расстройствами настроения депрессией или манией.

Типы шизофрении, их характеристика и отличия

Выделяют несколько форм шизофрении, которые различаются особенностями течения (непрерывно текущие, приступообразно прогредиентные, рекуррентные формы), темпа нарастания психопатологических нарушений (злокачественная, умеренно прогредиентная, медленно прогредиентная) и особенностями клинических проявлений (наличие бреда, галлюцинаций и других психопатологических синдромов). В одних случаях заболевание носит прогрессирующий, хронический характер, в других – наступает самопроизвольное или в результате лечения выздоровление либо ремиссия с дефектом.

Несмотря на многообразие форм шизофрении, все они имеют общие признаки в виде формирования специфического шизофренического дефекта личности, выявление признаков которого и лежит в основе диагностики данного заболевания.

Возникающая у больных шизофренией на разных этапах ее развития психотическая симптоматика (бредовые идеи, различные обманы восприятия и т. д.), как правило, не обладает какими-либо специфическими качествами.

Более специфичными являются развивающиеся в результате шизофренического процесса нарушения эмоционально-волевой сферы (холодность, неадекватность, парадоксальность, маловыразительность эмоциональных проявлений, эмоциональная выхолощенность, аспонтанность) и мышления (резонерство, соскальзывания, паралогичность, непродуктивность). Именно эти негативные проявления шизофренического дефекта личности являются основными для установления диагноза шизофрении.

В динамике шизофрении выделяют состояния обострения (экзацербации) в виде усиления имеющихся психопатологических проявлений и появления новых, как правило, продуктивных (бред, галлюцинации) расстройств, а также состояния ремиссии и дефекта.

Под шизофреническим дефектом понимают конечные состояния после остановки шизофренического процесса, которые характеризуются эмоциональной выхолощенностью, аутизмом, снижением энергетического потенциала. Однако те или иные проявления личностного дефекта можно выявить и на этапах текущего процесса: как на этапе его обострения, так и ремиссии.

Под ремиссией понимают частичное (ремиссия с дефектом) или полное (полная ремиссия) редуцирование признаков заболевания, которое может наступить в силу особенностей его течения спонтанно (спонтанная ремиссия) или в связи с лечением (терапевтическая ремиссия).

Самый частый и типичный вариант болезни - параноидная шизофрения, которая проявляется бредовыми идеями преследования, отношения, воздействия, слуховыми или обонятельными галлюцинациями того же содержания, психическими автоматизмами, с постепенным нарастанием негативной симптоматики. Течение - непрерывное или приступообразное (резидуальное), При данном типе Ш. отсутствуют кататонические симптомы, инкогерентность, разорванность мышления и речи, эмоциональная уплощешюсть и неадекват­ная эффективность, крайнее дезорганизованное поведение.

Гебефреническая (гебефреиная) форма Ш. начинается в юношеском возрасте и имеет относительно неблагоприятный прогноз. П1роявляется дурашливым дезорганизованным поведением, расстройством эмоций и влечения, характерными изменениями мышления и быстрым нарастанием негативной симптоматики. Течение чаще непрерывное, но иногда в виде растянутого на несколько лет приступа с последующей ремиссией и стабилизацией состоя­ния. Характерны симптомы: инкогерентность (бессвязность мышления), вы­раженная разорванность мышления (бессвязная или разорванная речь), дезор­ганизованное поведение (склонны обнажаться при посторонних, онанировать, нечистоплотны и неопрятны), обеднение или значительная неадекватность эмоций. Отсутствуют кататоническне симптомы. Эта форма отличается злока­чественностью течения и быстро (за 1-2 года) развивается шизофренический дефект психики в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием и утратой желаний).

Кататоническая Ш. проявляется двигательными нарушениями в виде ступора с мутизмом и восковой гибкостью либо импульсивного нецеленаправленного возбуждения длительностью не менее 2 недель. Характерны также стереотипии (принятие и удержание бессмысленных и вычурных поз, выполнение стереотипных движений), негативизм, ригидность (сохранение позы, несмотря на внешние попытки изменения ее), автомапюподоописть (немедленное следование указаниям), гримасничанье и манерность, эхолалия (повторение больным слов и словосочетаний других лиц, которые он слышит) и эхопраксия (непроизвольное повторение действия и жестов окружающих).

Диагноз недифференцированной Ш. может быть установлен, если выявлены общие критерии заболевания, но случай не удается отнести ни в одну перечисленных ранее форм.

Постшизофреническая депрессия в качестве самостоятельной формы выделена в последние годы. К ней относятся случаи, когда у пациента после перенесенного приступа Ш., из которого он еще полностью не вышел, развилось и состояние депрессии, соответствующее критериям депрессивного эпизода.

Резидуальная (остаточная) Ш. - категория, объединяющая состояния с наличием отчетливой негативной симптоматики, когда продуктивные симптомы болезни (бред, галлюцинации и т.д.) в течение года отсутствуют или выражены минимально.

Простая Ш. - редкая в настоящее время форма, которая проявляется постепенным нарастанием негативной симптоматики (эмоциональной уплощенности, апатии, отгороженности, утраты побуждений и т. д.) при почти полном отсутствии в анамнезе продуктивных расстройств.

Дифференциальная диагностика (с аффектиными расстройствами, непатологическими колебаниями настроения, сомато- и психогениями, наркоманией)

Симптомы, аналогичные или схожие с таковыми при Ш., могут быть при многих неврологических и соматических расстройствах.

Определение диагноза основывается на анамнезе, лабораторно-инструментальных обследованиях с уточнением этиологии.

Судебно-психиатрическая оценка больных шизофренией

Судебно-психиатрическая оценка больных шизофренией зависит от стадии заболевания, формы и характера его течения. При обострениях процесса, а также при непрерывно текущих формах шизофрении больные признаются однозначно невменяемыми. Если в период совершения правонарушения больной находился в состоянии ремиссии шизофренического процесса, вопросы вменяемости зависят от глубины имеющегося дефекта личности. При констатации практического выздоровления после шизофрении эти лица должны признаваться вменяемыми.

F31 Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз)

Заболевание протекает в виде маниакальных и депрессивных фаз, разделенных чаще всего интермиссией (состояние с полным исчезновением психических расстройств и сохранностью присущих до болезни индивидуальных личностных особенностей).

Заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Первая манифестация, то есть фаза заболевания, требующая стационирования больного, развивается обычно в возрасте 35-55 лет. Однако ей, как правило, предшествуют достаточно частые, но менее выраженные (стертые) аффективные фазы как маниакальные, так и депрессивные.

Маниакальная фаза – состояние повышенного настроения, двигательного возбуждения, ускоренного темпа мышления (так называемая маниакальная триада).

Депрессивная фаза – подавленное настроение, идеаторная и двигательная заторможенность (депрессивная триада), соматические, и в первую очередь, вегетативные, расстройства (нарушение сна, астенические проявления, запоры и т.д.).

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4-х месяцев).

Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста).

И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста.

Продолжительность фаз колеблется в широких пределах. В среднем приступы длятся от 2-3 до 5-6 месяцев. Со второй половины жизни приступы обычно удлиняются, принимают затяжной характер. Описаны приступы, длящиеся десятилетиями. Депрессивные фазы обычно продолжительнее маниакальных.

Фазы маниакально-депрессивного психоза заканчиваются в отличие от обострений шизофрении полным восстановлением психической деятельности с сохранностью прежних индивидуальных свойств личности.

Варианты течения маниакально-депрессивного психоза многообразны. Он может протекать в виде периодических депрессий или периодических маний (монополярный тип). В других случаях наблюдаются сдвоенные фазы, когда один тип фазы (например, депрессивный) сменяется другим (например, маниакальным) и лишь после этого наступает период интермиссии (биполярный тип). Наиболее часто встречается циркулярное, непрерывное, континуальное течение психоза, когда противоположные по симптоматике фазы заболевания непрерывно сменяют друг друга без возникновения между ними более или менее выраженного светлого промежутка.

Циклотимия – это более мягкая форма маниакально-депрессивного психоза. Эпидемиологические исследования показывают большую распространенность циклотимии в населении.

Дифференциальная диагностика депрессий и маний

Дифференциальная диагностика депрессии включает в себя прежде всего случаи непатологических колебаний настроения (грусть, печаль, подавлен­ность) г психически здорового человека. Отличия их от депрессии состоят в том, что они возникают по определенной причине, психологически понятны, при этом, как правило, не страдает самооценка человека, у него не возникает чувства вины, сохраняется уважение к себе. Пессимистическая оценка не рас­пространяется на прошлое и в особенности на будущее; соматические (веге­тативные) симптомы или менее выражены, или отсутствуют. Продолжитель­ность непатологических колебаний настроения, как правило, невелика и не достигает требуемых для постановки диагноза депрессии двух недель.

Депрессивные расстройства нередко возникают как вторичное прояв­ление различных соматических и неврологических заболеваний (вторичное депрессивное расстройство).

Дифференциальный диагноз мании также проводится с маниакальными состояниями, вызванными соматическими и неврологическими заболевания­ми (опухоли, рассеянный склероз, системная красная волчанка, гипертиреоз, туберкулез и др.), приемом ряда лекарств и наркотиков.

Ход дифференциальной диагностики здесь очевиден и состоит в исклю­чении соматических расстройств, сборе лекарственного и наркологического анамнеза.

Вполне очевидно, что некоторые симптомы мании, и особенно депрес­сии, могут встречаться также в качестве одного из проявлений большого числа иных (неэффективных) психических расстройств.

Судебно-психиатрическая оценка больных БАР (МДП) определяется периодом болезни, когда было совершено правонарушение. В состоянии интермиссии все эти лица признаются вменяемыми. Если правонарушение совершается больными в состоянии маниакальной или депрессивной фазы, то они могут признаваться невменяемыми. Вопрос о вменяемости или невменяемости в этих случаях зависит от глубины определяющих данную фазу заболевания расстройств.

Эпилепсия, основные симптомы и ее судебно-психиатрическая оценка

Эпилепсия (по МКБ-10 - рубрика уточняется кодом из другого раздела G40)( от гр. Epilepsia- схватываю) – хроническое прогрессирующее заболевание выражающееся в судорожных припадках и психических нарушениях.

Эпилепсия – это нервно-психическое заболевание, проявляющееся разнообразными судорожными и бессудорожными припадками (пароксизмами), психозами и специфическими изменениями личности.

До ХI века когда Авиценна впервые употребил термин «эпилепсия», болезнь называлась «падучей» (т.к. во время приступа больные теряли сознание и падали), « священной» ( из-за частых патологических проявлений религиозного содержания, «лунной» ( в связи с наблюдающимися у больных снохождением –лунатизмом.)

Различают эпилепсию собственную ( идиопатическую, генуинную) – как самостоятельное заболевание с типичной клинической картиной -и симптоматическую, при которой на фоне основного заболевания возникают эпилептические припадки. В последнем случае эпилепсия как бы является симптомом основного патологического процесса ---опухоли мозга, травматической болезни, хронической алкогольной интоксикации.

Основные симптомы затрагивают функционирование мыслительных процессов и эмоций. Расстройства внимания, памяти, восприятия и ощущения, хотя и являются частыми в клинике не являются диагностически значимыми.

Клиническая картина эпилепсии разнообразна. Выделяют три группы расстройств:

1) кратковременные судорожные и бессудорожные припадочные (пароксизмальные) состояния;

2) острые, затяжные и хронические эпилептические психозы;

3) изменения личности.

Судорожные проявления эпилепсии. Большой судорожный припадок является одним из наиболее типичных симптомов эпилепсии. Он проявляется последовательной сменой тонических и клонических судорог на фоне нарушенного сознания, заканчивается через 1-3 минуты сном либо неглубоким оглушением сознания. Развитию припадка обычно предшествует аура, которая возникает за несколько секунд или минут до начала припадка.

Выделяют следующие виды аур:

- сенсорная – чувство онемения, сжатия, покалывания, жжения; различные обманы восприятия в виде зрительных галлюцинаций, неприятных и необычных запахов или вкусовых ощущений; разнообразные вегетативные расстройства;

- вегетативная – тахикардия, чувство удушья, приступы голода, жажда, потливость, ощущение жара, усиление перистальтики, болевые ощущения в области груди и живота;

- моторная – топтание или кружение на месте, внезапный бег, выкрики, повторение отдельных слов и фраз;

- висцеросенсорная (эпигастральная) – неприятные ощущения в подложечной области с тошнотой;

- психическая – переживание страха, ужаса, либо, наоборот, чувство восторженности, прозрения с переживанием уже виденного или уже слышанного.

Аура может предшествовать не только большому судорожному припадку, но и другим формам пароксизмов.

Малый припадок – внезапная потеря сознания с застыванием в одной позе, могут быть отдельные подергивания в различных группах мышц.

Парциальный припадок – развитие клонических и тонических судорог в определенной группе мышц.

Абсанс – кратковременная потеря сознания на несколько секунд без судорожных проявлений.

Все перечисленные варианты припадков сопровождаются амнезией периода припадка.

Частота припадков различна – от единичных в течение года и жизни до ежедневных и неоднократно повторяющихся. Серия припадков – когда припадки повторяются один за другим. В промежутке между ними наступает полное прояснение сознания. Эпилептический статус – это серия припадков без полного прояснения сознания между ними.

Нередко наряду с припадками при эпилепсии отмечаются пароксизмальные (в виде кратковременных приступов) психические расстройства – психические эквиваленты припадков. Как и судорожные припадки, они начинаются и заканчиваются внезапно, непродолжительны по времени, обычно однотипны у одного и того же больного. К эпилептическим эквивалентам относят:

• Дисфории – это эпилептическое расстройство настроения, когда на фоне переживания тоски, раздражительности, злобы возникает подозрительность, эмоциональная напряженность, готовность к внешней агрессии.

• Сумеречное помрачение сознания – на фоне дезориентировки в месте и времени возникает аффект страха, возможны галлюцинаторно-бредовые нарушения, последующая амнезия.

• Фуга, транс – варианты сумеречного помрачения сознания, проявляющиеся непроизвольным блужданием в состоянии измененного сознания. Внешне больные производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Продолжительность нарушенного сознания от нескольких минут до нескольких дней и недель. Заканчиваются обычно глубоким сном, в последующем отмечается амнезия.

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) – амбулаторный автоматизм, наступающий во время сна.

Помимо пароксизмально-судорожных расстройств и психических эквивалентов при эпилепсии могут развиваться психозы, наибольшее судебно-психиатрическое значение среди которых имеют бредовые формы, и в первую очередь определяющиеся бредом преследования, отравления или ипохондрическим бредом.

Психические эквиваленты и эпилептические психозы чаще появляются на отдаленных этапах развития заболевания на фоне уменьшения или даже полного исчезновения пароксизмально-судорожных расстройств.

Если клиническая картина эпилепсии исчерпывается только психическими эквивалентами или психозами, говорят о скрытой, маскированной или психической эпилепсии.

Всем больным эпилепсией свойственны специфические для этого заболевания изменения личности. Отмечается вязкость аффекта, медлительность и тугоподвижность мыслительных процессов, обстоятельная, полная несущественных деталей речь, трудности переключения внимания, употребление стереотипных оборотов, уменьшительных выражений. Этим больным свойственны эгоцентризм, педантизм, мелочность, придирчивость, они любят покровительствовать, опекать, склонны к банальным назидательным нравоучениям. Наряду с повышенной самооценкой и обидчивостью бросается в глаза льстивость и угодливость больных. При резко выраженных изменениях личности можно говорить об эпилептическом слабоумии.

Течение эпилепсии хроническое. Первые припадки чаще возникают в детском и подростковом возрасте. Реже заболевание начинается после 40 лет (так называемая поздняя эпилепсия). Проявления эпилепсии многообразны, однако каждому больному свойственны достаточно постоянные эпилептические нарушения. В редких случаях наблюдается трансформация одних болезненных проявлений эпилепсии в другие.

Остановка болезненного процесса отмечается примерно в 5-10% случаев. Во всех остальных случаях пароксизмы (судорожные или бессудорожные) после их возникновения наблюдаются всю жизнь на фоне более или менее выраженных специфических личностных изменений. Темп нарастания личностных изменений зависит от возраста больного к моменту начала заболевания, от продолжительности болезни, частоты и характера пароксизмальных расстройств, терапевтических мероприятий. Возможны временные утяжеления болезненных проявлений эпилепсии (состояние декомпенсации). Такое ухудшение может быть спонтанным, но чаще связано с воздействием различных экзогенных факторов (алкогольная интоксикация, инфекционные заболевания, травма головы и т.д.).

Эпилептический припадок необходимо отличать от истерического, который возникает в результате психогенной травмирующей ситуации без всяких причин. Судороги в истерическом припадке хаотичны, длятся долго (мин-часы). Эпилептический припадок заканчивается коматозным состоянием с развитием амнезии,а после истерического приступа сознание остается ясным, память сохраняется. Реакция зрачков на свет вовремя припадка у больных истерией также сохраняется, а при эпилепсии она отсутствует. Истерический припадок можно купировать окриком, болевым или другим раздражителем.

Судебно-психиатрическая оценка больных эпилепсией

Судебно-психиатрическая оценка больных эпилепсией неоднозначна и, как правило, определяется глубиной имеющихся изменений личности. Если в период совершения правонарушения (дорожно-транспортные происшествия) у больного отмечался любой вариант судорожного припадка или психические эквиваленты (дисфория или сумеречное помрачение сознания), такие лица признаются в отношении содеянного невменяемыми.

Вопрос № 2. Основные психические расстройства экзогенного происхождения: причины, основные симптомы, психопатологические механизмы противоправных действий и их судебно-психиатрическая оценка

К психическим расстройствам экзогенного (внешнего) происхождения относятся:

• травматические повреждения головного мозга;

• симптоматические психозы;

• психоорганический синдром;

• реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство.

Судебно-психиатрическая оценка

Если в период совершения правонарушения больные находились в состоянии психоза, то они признаются невменяемыми, во всех остальных случаях признаются вменяемыми.

Адаптационно-стрессовые расстройства

Эта категория включает группу часто встречающихся в жизни и общем медицинской практике расстройств, возникающих в результате воздействия на человека тяжелых жизненных событий, так называемый психосоциальный стресс. Необходимое условие для отнесения расстройств в эту группу, помимо тесной связи со стрессом, - отсутствие у человека каких-либо отчетливых сим­птомов другого заболевания до встречи со стрессором, а также выраженности симптоматики до степени, нарушающей выполнение социальных и бытовых функций.

Значимость стрессора и характер ответа на стресс очень индивидуаль­ны и зависят от системы жизненных ценностей, принятых в обществе или в социальной группе норм и правил, возраста человека, его личностных особен­ностей, наличия сопутствующих соматических заболеваний и др.

Знание обсуждаемой в данном разделе патологии важно по следующим причинам:

• ее высокая распространенность;

• наличие при лих расстройствах большого числа соматовегетативных симптомов и жалоб, нередко имитирующих картину телесного заболевания;

• пограничный, непсихотический характер большинства указанных на­рушений, их близость к обычным, непатологическим проявлениям душевной жизни человека.

Последнее обстоятельство сближает рассматриваемую область с облас­тью социально-психологического консультирования, психологической помо­щи в трудных жизненных ситуациях, деятельностью различных социальных служб.

Острая реакция на стресс

Острые реакции на стресс представляют собой группу тяжелых, хотя кратковременных и обратимых, психических расстройств, возникающих как непосредственный ответ на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности, например землетрясения, пожары, боевые действия, транс­портные аварии, внезапную смерть кого-либо из близких и т. д.

Симптоматика возникает сразу же после травмы и проявляется либо панической тревогой, страхом, неупорядоченным психомоторным возбуждением с бесцельными метаниями, бегством (фуга), либо обездвиженностъю (аффектогенный ступор). Сознание больного резко сужено он не узнает окружающих и не ориентируется во внешней обстановке. Все это существенно затрудняет оказание ему медицинской помощи. Обильно выражены вегетативные проявления тревоги, сходные с таковыми при паническом приступе. Состояние это длиться от нескольких минут до 23 часов, максимум до 2-3 суток, после выхода из него обнаруживается частичная или полная амнезия и выраженная астения. До выхода из болезненного состояния и прояснения сознания пациент нуждается в постоянном наблюдении.

Расстройства адаптации (АР), варианты, психотерапия

Психосоциальный стрессор здесь не столь интенсивен, но более растянут по времени например затяжной конфликт в семье или развод с разделом имущества, разлука с близкими, тяжелая соматическая болезнь с неясным прогнозом, госпитализация, предстоящее обследование или хирургическая операция, невозможность достичь намеченных человеком жизненных или профессиональных целей и т. д.

Болезненные симптомы возникают постепенно, вскоре после стрессового события (по критериями МКБ-10 - в течение 1 месяца), и так же постепенно исчезают. Обычная продолжительность составляет 2-3 месяца, максимальная - до 6 месяцев, за исключением пролонгированной депрессивной реакции, которая длиться до 2 лет.

Адаптационные расстройства могут встречаться в нескольких вариантах:

• кратковременная депрессивная реакция, проявляется в виде не резко пониженного настроения, чувства бессилия, снижения уверенности в себе, за­пишет мышления и другой мягкой депрессивной симптоматики; пролонгированная депрессивная реакция имеет сходные проявления с кратковременной, но длится до 2 лет, обычно связана с затяжной стрессовой ситуацией;

• смешанная тревожная и депрессивная реакция, присутствует как де­прессивная, так и тревожная симптоматика в виде двигательного беспокойства, мышечной скованности, вегетативной гиперактивности и т. д.;

• адаптационное расстройство с преобладанием нарушения других эмоций, при котором, наряду с тревогой и депрессией, отмечаются также раздражитель­ность, гневливость, а у детей, оказавшихся в состоянии стресса, - регрессивное повеление и виде энуреза, сосания пальцев, грызения ногтей и т. д.:

• адаптационное расстройство с преобладанием нарушений поведения, характерное для подросткового возраста и проявляющееся поступками, што­рме нарушают прштыс в обществе нормы злоупотребление алкоголем, прогулы в школе, бессмысленный вандализм, агрессия и т. п.;

• адаптационное расстройство, смешанное с нарушением эмоций и по ведения, при котором отмечаются как названные расстройства поведения, тик и эмоциональные симптомы.

Для постановки диагноза АР необходимо, чтобы при этом заметно нарушалось социальное и профессиональное функционирование пациента.

Адаптационные расстройства широко распространены. Так, обнаружено, что данная патология расстройства составляет 25 % всех психических расстройств, встречающихся в работе общепрактикующего врача. Соотношение женщин и мужчин около 2:1, среди больных преобладают одинокие, разведен­ные, лица с невысоким социальным и экономическим положением.

Прогноз АР в целом благоприятный, и у большинства пациентов симптоматика исчезает в течение 2 3 месяцев.

Главная роль принадлежит психотерапии и простой психологическом поддержке. При этом важно помочь пациенту осознать и точно сформулировать его опасения, открыто и подробно проанализировать их (например, если ему предстоит хирургическая операция, в чем он видит ее опасность, какие осложнения могут возникнуть и т.д.), а также рассмотреть и обсудить шаги, ко­торые пациенту следует предпринять, чтобы справиться с ситуацией. Хорош ж результаты дает групповая терапия лиц со сходным характером психической травмы, например готовящихся к инвазивным обследованиям, нуждающихся в гемодиализе и т.д.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Посттравматическое стрессовое расстройство (синонимы: «вьетнамский синдром», «афганский синдром» и др.) представляет собой общепринятую сегодня в мире самостоятельную форму психической патологии, причиной которой является перенесенный пациентом крайне тяжелый психосоциальный стресс, который по своей интенсивности выходит за пределы обычного человеческого опыта. Необходимо подчеркнуть, что речь идет не о черепно-мозговой или иной физической, а именно о психической, эмоциональной травме.

Воздействия такой экстраординарной силы возникают чаще всего в ходе военных действий, природных катастроф (землетрясения, наводнения, ополз­ни и т.д.), пожаров, при транспортных и техногенных катастрофах (аварии на производстве, атомных электростанциях), изнасилованиях, пытках, других формах крайне жестокого обращения с людьми, массовых беспорядках и т.д При этом пациент либо сам подвергся тяжелой опасности, либо это произошло с кем-то другим на его глазах.

Частота ПТСР в целом составляет 1-2 %, соотношение мужчин и жен­щин 1:2. Может возникать в любом возрасте, включая детский.

Проявления ПТСР возникают через несколько недель или месяцев, но не позднее чем через 6 месяцев после травматического события. Симптомати­ка его разнообразна и включаем следующие группы симптомов:

1 Повторное, помимо воли пациента, переживание травмирующего события в виде навязчивых воспоминаний, повторяющихся сновидений или ночных кошмаров, стереотипных игр у детей, в которых отражается травма, а также страданий во время событий, которые чем-то похожи на травму или каким-то образом символизируют ее.

2. Постоянное избегание стимулов, напоминающих о травме.

3. Снижение активности и ответственности в повседневной жизни. Без-1чие к делам, чувство оцепенелости и эмоциональной притупленности.

4. Усиление вегетативных проявлений тревоги и уровня бодрствования в такой мере, как это бывает при других тревожных расстройствах: чрезмерная настороженность, вздрагивания, раздражительность, трудности засыпания, потливость.

5. Помимо указанных основных симптомов у пациентов часто встречаются следующие дополнительные: острые вспышки страха, паники или ярости с агрессией, чувство вины перед погибшими в травматическом событии и самобичевание за то, что выжил, пьянство и антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию, демонстративное отрицание принятых в обществе норм и правил.

Диагностическими критериями ПТСР по МКБ-10 являются:

· наличие в анамнезе экстраординарного травматического события;

· возникновение симптоматики не позднее 6 месяцев после травмы;

· наличие характерной симптоматики;

· минимальная продолжительность расстройства по МКВ-10 не устанавливается, по DSM-IV симптомы должны сохраняться более 1 месяца.

В психотерапии ПТСР применяются самые разные методы: систематическая десенсибилизация, когнитивные, психоаналитические, групповые и др. Цель такого лечения помочь пациенту осознать природу его болезни, преодо­леть отрицание им травматического события, дать возможность отреагировать на вытесненные сознанием переживания, развить способность к самоанализу и самоконтролю, изменить патологические поведенческие стереотипы.

Непатологическая реакция горя (НРГ)

Горе это сильные эмоции, переживаемые человеком, когда он лишает­ся близкого. Такие состояния возникают в жизни значительного большинства люден как ответ на тяжелые жизненные потери, чаще всего - на смерть близ­кого и любимою человека. Необходимо отметить, что горе - это не симптом заболевания, а процесс, посредством которого человек восстанавливается и возвращается в жизнь после тяжелой утраты.

Реакция горя проходит в своем развитии несколько стадий. Сразу после известия о смерти близкого человек находится в состоянии шока, и хотя умом понимает, что близкий умер, но до конца осознать и прочувствовать это еще не может. Он вполне способен организовать похороны и выполнить необходимые при этом формальности. Иногда окружающих даже удивляет то, как хорошо он «держит себя в руках», однако сам человек испытывает в это время чувство оцепенения и дереализации и действует как бы механически. Эта стадия шока и оцепенения длится до 57 дней.

В последующем на смену шоку приходи осознание потери и обильная аффективная симптоматика: человек испытывает чувство вины пред умершим много плачет, постоянно концентрирует внимание на вещах и предметах обстановки, связанных с умершим, у него возникают мысленные картины или сновидения, в которых он видит умершего и общается с ним (первое врем и обычно тягостные, но в последующем иногда и приятные). Нередко бывают психотические проявления - зрительные и слуховые иллюзии и даже галлюцинации - посторонние шумы, тени на стене воспринимаются как шаги или очертания фигуры умершего, человек испытывает ощущение присутствия и доме покойного родственника. В случаях патологических, атипичных реакции горя это может сопровождаться беседой с умершим, приготовлением пиши и т.д. В этой стадии появляется выраженная депрессивная симптоматика: подавленность, мыслительная и двигательная заторможенность, потеря аппетита снижение веса и т.д. Характерно чувство вины за то, что не все сделано для спасения жизни умершего.

Все перечисленные расстройства длятся в среднем 2 -4 месяца и в норме должны разрешиться никак не позднее чем через 56 месяцев.

Признаками, говорящими об атипнчности реакции горя, являются:

• большая ее продолжительность, когда первая стадия длится более 2 не­дель, а реакция в целом - более года; согласно МКБ-10, в тех случаях, когда через 2 месяца после утраты все еще сохраняется выраженная депрессивная симптоматика, весьма вероятен диагноз депрессивного эпизода;

• большая, чем в норме, глубина переживаний, когда они сопровождаются полным избеганием социальных контактов и неспособностью вернуться к работе;

• выраженная психомоторная заторможенность;

• более выраженное, чем в норме, снижение самооценки и чувство вины вплоть до бреда самообвинения и суицидальных действий: следует помнить, что суицидальный риск у таких больных резко возрастает в годовщину смерти родственника;

• отставленный характер реакции горя, при котором она возникает лишь через продолжительное время после события;

• необходимо также иметь в виду, что непатологическое переживание горя может выявлять или обострять развитие психической патологии, например при­ступов шизофрении, панического расстройства, депрессивных эпизодов и т. д.

Факторами, ухудшающими прогноз атипичных реакции горя, являются:

Чрезвычайно полезной в таких ситуациях может быть помощь медицинского психолога.

Вопрос № 3. Временные психические расстройства: причины, основные симптомы и их процессуальное значение

Временные психические расстройства — это большая группа острых и преходящих, длящихся как правило непродолжительное время, психотических нарушений (с помрачением сознания, бредовыми и галлюцинаторными образованьями, которые в итоге заканчиваются выздоровлением.

Временные психические расстройства — один из медицинских признаков невменяемости (напр., патологическое опьянение, сумеречное помрачение сознания, не являющегося симптомом какого-либо хронического психического заболевания, патологическое просоночное состояние, патологический аффект) при котором лицо страдающее данным расстройством (подозреваемый или обвиняемый) во время инкриминируемого деяния не могло осознавать фактический характер и общественную опасность содеянного либо руководить своими действиями.

Продолжительность этих заболеваний различна: от нескольких минут до часов, недель и даже нескольких лет (при реактивных состояниях).

Основным критерием временного болезненного расстройства психической деятельности является его обратимость.

Сюда включаются разнообразные группы психических заболеваний:

• исключительные состояния;

• алкогольные психозы;

• психотические формы опьянения психоактивными средствами (в том числе и алкоголем) и др.

Временно протекающие психотические расстройства (исключительные состояния) рассматриваются как группа острых расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но сходных по клиническим признакам, возникающих у лиц, не страдающих психическим заболеванием, и, как правило, представляющих единственный эпизод в жизни субъекта. Обозначение этих состояний как исключительных подчеркивает, что они являются экстраординарными по отношению к обычному психическому состоянию, эксвизитным событием в жизни человека.

Общим для всех них является сумеречное помрачение сознания, провоцируемое рядом внешних факторов, специфических для каждого кратковременного расстройства, а также сочетание постоянной и временной патологической почвы при обязательном участии дополнительных экзогенных факторов. Постоянная патологическая почва характеризуется наличием нерезко выраженной резидуальной церебрастенической патологии. Преходящая патология формируется за счет временно действующих вредностей (физическое и психическое переутомление, дефицит сна, психогении, длительное аффективное напряжение).

Объединяет указанные психотические нарушения преходящий характер и тот факт, что длятся они весьма ограниченное время.

Исключительные состояния - группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по происхождению, но сходных по общим клиническим признакам.

Эти расстройства характеризуются внезапным началом, непродолжительностью (минуты, редко - часы), расстроенным сознанием с полной или частичной амнезией.

Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическим заболеванием, и, как правило, представляют единственный эпизод в течение всей жизни индивидуума. Число лиц, у которых обнаружены исключительные состояния, в настоящее время составляет 1-2% от общего числа лиц, признанных невменяемыми.

К исключительным состояниям относятся следующие болезненные формы:

1) патологический аффект;

2) патологическое опьянение;

3) патологическое просоночное состояние;

4) сумеречное состояние сознания, не являющееся симптомом какого-либо хронического заболевания;

5) реакция "короткого замыкания".

В настоящее время большое значение в возникновении исключительных состояний придается разнообразным внешним, временно действующим истощающим моментом. К ним относят психическое и физическое перенапряжение и переутомление, недосыпание; работу, связанную с переохлаждением или перегреванием организма.

Патологический аффект.

Аффект - кратковременная, большей силы эмоциональная реакция быстро овладевающая человеком, протекающая с бурными пантомимическими и вегетативными проявлениями и сопровождающаяся некоторым нарушением контроля над своим поведением при формально ясном сознании.

Адекватный аффект—нормальное состояние когда внешние эмоции гармонируют с содержанием идей, речи и окружающей обстановки.

Неадекватный аффект—несоответствие между эмоциональным выражением и смысловым содержанием идей, речи или обстановки.

Патологический аффект - кратковременное психотическое состояние, внезапное возникновение которого связано с интенсивной психической травмой.

Патологический аффект—кратковременное психическое расстройство в виде взрыва сильнейшего аффекта в ответ на травматическую ситуацию. Сопровождается помрачением сознания, двигательным возбуждением с автоматизированными действиями, амнезией.

Несмотря на кратковременность, в развитии патологического аффекта можно выделить 3 фазы (стадии): подготовительную, фазу взрыва, и заключительную.

1. В подготовительной фазе в связи с внешними травмирующими моментами (тяжелая обида, неожиданное оскорбление, глубоко потрясающее
известие и т.д.) при нарастающем эмоциональном напряжении
изменяется восприятие окружающего. Нарушается способность наблюдать происходящее оценивать обстановку и осознавать свое состояние. Содержание сознания ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующим внешним поводом. Все остальное не воспринимается.

2. В фазе взрыва возникший напряженный аффект негодования, гнева или исступленной ярости мгновенно достигает кульминационной точки и сопровождается глубоким помрачением сознания и неистовым двигательным возбуждением, которое носит автоматический и бесцельный или агрессивный характер.

Фаза взрыва сопровождается характерным внешним обликом; искажение черт лица, побледнение или покраснение лица, наличие чрезмерно выразительных движений, изменение ритма дыхания.

3. Заключительная фаза проявляется резким истощением психических и физических сил, что влечет за собой либо сон, либо состояние, близкое к прострации, с безучастностью и безразличным к окружающему и содеянному. Воспоминания о происшедшем носят отрывочный характер, но чаще не сохраняется.

В судебно-психиатрической практике постоянно возникает необходимость дифференцировать патологический эффект и аффект физиологический. Для последнего (физиол. аффекта) не характерно развитие с последовательной сменой фаз; эпизод не завершается сном или резким психофизическим истощением. Однако, основным различием этих двух состояний является отсутствие при физиологическом аффекте состояния помрачения сознания, которое "определяет границу между физиологическим и патологическим аффектам".

Патологическое опьянение

Патологический характер опьянения определяется не дозой алкоголя, а воздействием на организм целого ряда отрицательных внешних и внутренних факторов, совпадающих во времени с опьянением.

К этим факторам относятся:

• переутомление;

• недосыпание;

• перегревание;

• стрессовые переживания;

• астенические состояния после перенесенных заболеваний.

Патологическое опьянение обычно развивается спустя некоторое время после приема алкоголя и независимо от его количества (дозы алкоголя минимальные) держится довольно короткое время, редко в течение нескольких часов. Клинические проявления патологического опьянения почти всегда приходится восстанавливать ретроспективно на основании свидетельских показаний, содержащихся в материалах уголовных дел.

При патологическом опьянении внезапно наступает резкое изменение сознания, подобное сумеречному. Находящийся в патологическом опьянении, болезненно воспринимает окружающую действительность, внешняя обстановка становится для него угрожающей. Это сопровождается растерянностью, тревогой, страхом: возникает оживление прошлых опасных ситуаций. Субъект, находящийся в состоянии измененного сознания, дезориентирован, не способен к речевому общению с окружающими его лицами, он всегда действует один, никакие совместные действия в таких случаях невозможны.

Речь при патологическом опьянении всегда скудна; если она есть, то всегда отражает тематику болезненных расстройств. Лица в этом состоянии обычно не реагируют ни на какие реальные раздражители, не отвечают на задаваемые вопросы, их внимание не удается привлечь. Заканчивается патологическое опьянение чаще всего так же внезапно, как и начинается. Иногда оно переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или остается смутное воспоминание о пережитом.

Просоночные состояния (опьянение сном)

Под патологическим просоночным состоянием понимают состояние неполного пробуждения, возникающие после глубокого сна и характеризующиеся неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем коры головного мозга.

При "пробуждении" более простых двигательных функций высшие психические функции, прежде всего сознание, остаются в состоянии сон­ного торможения.

Такой неравномерный замедленный переход от сна к бодрствованию сопровождается помрачением сознанием, глубокой дезориентированностью.

Продолжающиеся сновидения бывают яркими, образными, устрашающими. Искаженно воспринимаемые реальные события включаются в созданную сновидением устрашающую ситуацию. Освободившиеся от сонного торможения моторные функции часто вызывают агрессивно защитные действия. Они проявляются в форме или отдельных автоматических поступков, или целостных двигательных актов, отражающих патологические переживания. При просоночных состояниях субъекты нередко совершают такие общественно опасные действия, как убийства или тяжкие телесные повреждения. После периода возбуждения обычно наступает полное пробуждение с полным восстановлением сознания и последующей адекватной реакцией растерянности и удивление по поводу происшедшего. После окончательного пробуждения воспоминаний о бывшем болезненном состоянии обычно не остается.

Просоночные состояния возникают чаще всего у лиц, склонных к глубокому и крепкому сну.

Сумеречные помрачения сознания

Определяются дезориентировкой в месте, времени, окружающем, собственной личности; сопровождаются неправильным поведением. При преобладании данных симптомов говорит о простой форме сумеречного помрачения сознания. Эта форма возникает остро. Больной не воспринимает окружающее и оно не отражается на его поведении.

Речь или отсутствует, или носит бессвязный характер. Вступить в разговор с больным невозможно. Расстройства исчезают постепенно. Воспоминания о данном болезненном эпизоде полностью отсутствуют. Простая форма сумеречного состояния длится от нескольких часов до нескольких дней.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение). Наблюдается при эпилепсии, при неврозах, особенно у детей и подростков. Встав с постели во время ночного сна, больные бесцельно бродят по комнате, выходя на улицу, иногда совершают опасные для своей жизни поступки, например, забираются на крыши, пожарные лестницы и т.д. На заданные вопросы не отвечают, не узнают близких, внешне выглядят растерянными. Обычно они сами через несколько минут ложатся и засыпают, иногда в самом неподходящем месте. Воспоминания об эпизоде не сохраняются.

Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами характеризуется наличием бреда, галлюцинаций. Преобладают бредовые идеи преследования, личной и всеобщей гибели. Из галлюцинаторных расстройств чаще встречаются зрительные и обонятельные, реже слуховые.

Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетается с аффектом страха, ужаса, злобы, исступленной ярости. Эта форма сумеречного помрачения сознания длится от нескольких дней до недели и более. Иногда возникают кратковременные прояснения сознания. Сопровождается полной амнезией. Степень нарушения сознания может быть различной от глубокого помрачения до легкой оглушенности.

Таким образом, мы рассмотрели общее понятие об "исключительных состояниях" (кратковременных расстройствах психической деятельности).

Поскольку диагностика этих состояний основана на ретроспективном анализе их клинической картины, ведущее значение приобретают материалы уголовного дела, свидетельские показания, характеризующие поведение и состояние обследуемого в тот момент.

Только всестороннее описание поведения высказываний и взаимоотношений обвиняемого с окружающими дает возможность экспертам установить его психическое состояние в момент совершения правонарушения.

Реакция короткого замыкания.

Она возникает в форме тоски или отчаяния. Представляет собой разряд длительного предшествующего эмоционального напряжения.

Клиническая картина этого крайне редкого расстройства определяется или нарушенным сознанием с автоматическими действиями, или выраженными, не соответствующими поводу аффективными нарушениями с импульсивными поступками, приводящими к совершению опасных действий, направленных против себя или окружающих. Оканчивается реакция "короткого замыкания" либо сном, либо резким психофизическим истощением. Воспоминания об эпизоде фрагментарны.

Реактивные состояния - это временные обратимые расстройства психической, деятельности, возникающие как реакция на психическую травму.

Реактивные состояния подразделяются на 2 подгруппы:

1)неврозы;

2) реактивные (или психогенные) психозы.

Предрасполагающими моментами, способствующими развитию реактивных состояний, являются инфекции, интоксикации, некоторые органические поражения мозга, травмы, атеросклероз.

Неврозы - это формы реактивных состояний, основная роль в возникновении которых принадлежит длительно существующим психотрав-мирующим ситуациям.

В развитии неврозов большое значение имеют особенности личности и индивидуальная предрасположенность.

Принято выделять 3 формы неврозов:

1. Неврастения (астенический невроз);

2. Истерический невроз;

3. Невроз навязчивых состояний.

Также различают невротические реакции и невротическое развитие личности.

Неврастения (нервная слабость, астенический невроз, невроз истощения) - одна из наиболее распространенных форм неврозов.

Для нее характерны общеневротические симптомы, различные вегетативно-сосудистые расстройства.

Выделяют гиперстеническую, переходную и гипостеническую формы неврастении.

1. Гиперстеническая форма проявляется чрезмерной раздражительностью, эмоциональной истощаемостью, нетерпеливостью, бессонницей, снижением работоспособности, истощением внимания.

Наблюдаются головные боли, потливость, сердцебиение, неустойчи­вость артериального давления. Отмечается непереносимость громких звуков, запахов, колебаний атмосферного давления.

Гиперстеническая форма неврастении представляет собой первую стадию заболевания постепенно сменяющуюся второй - гипостенией.

2. Гипостеническая форма. Для нее характерны повышенная утомляемость, вялость, пассивность, длительно не исчезающее чувство усталости. Больные безучастны, сонливы.

Нередко развивается промежуточное между гипер- и гипостенией состояние, сопровождающееся вначале повышенной возбудимостью, раздражительностью с быстрой истощаемостью, развитием слабости, а затем повышенной апатией, безразличием , угнетенностью.

Заболевание протекает несколько месяцев, иногда принимает затяжное хроническое течение.

Истерический невроз

Возникает в связи с психотравмирующими ситуациями.

Клиническая картина истерии очень разнообразна. Различают 3 группы истерических симптомокомплексов.

Соматические расстройства проявляются в истерической икоте, рвоте, кашле, одышке, отказе от еды.

Возможны болевые синдромы, имитирующие различные воспалительные заболевания внутренних органов, а также истерические глухонемота, спазм век, слепота, параличи и парезы, отсутствие способности стоять и ходить.

Помимо вышеперечисленных нарушений у больных могут возникать различные эмоциональные расстройства, проявляющиеся в театральных позах, громких вздохах, стонах, в заламывании рук, вырывании волос на голове.

За большое разнообразие клинической картины истерия получила характерное название - "великая симулянтка", "хамелеон".

Невроз навязчивых состояний

Проявляется в возникновении навязчивых мыслей, воспоминаний, действий, влечений, страхов вопреки желанию больного. Несмотря на критическое отношение к навязчивым явлениям, больной не может освободиться от них усилиями воли. Частыми проявлениями этой формы невроза являются фобические расстройства, например, страх заболеть неизлечимой болезнью, страх смерти.

Депрессивный невроз

В клинической картине данной патологии ведущее место занимает депрессивная симптоматика: подавленное настроение сопровождающееся грустным выражением лица, бедной мимикой; снижение мыслительной деятельности с тихой речью, негромким голосом, замедленным построением фраз; заторможенность движений со стремлением к уединению, общим снижением активности.

Ипохондрический невроз

Характеризуется усиленной концентрацией мыслей пациента на сохранности своего здоровья. Больной считает, что страдает тяжелым заболеванием, что он уже болен несколько лет, или же заболел недавно и совсем внезапно.

Невротическое развитие личности Невротическим развитием страдают лица, которые в преморбиде по характеру были прямолинейны, бескомпромиссны, категоричны, к выполнению служебного долга относились формально; отмечались эмоциональной замкнутостью, педантичностью, театральностью.

Под влиянием хронических психогенных воздействий спустя 2-3 года у них появляются первые признаки невротической депрессии. Больные не справляются со служебными обязанностями, оставляют работу, занимаются домашним хозяйством, не интересуются текущими событиями. Круг их интересов сужается, запас знаний ограничивается. Самочувствие, как правило, ухудшается по утрам - появляются слезливость, склонность к многословию. Больные становятся настороженными, скрытными, недоверчивыми.

При прогрессировании невротического развития личности появляются характерологические расстройства, в том числе истерические симптомы (плаксивость, ипохондричность) с отдельными двигательными и аффективными расстройствами.

Тяжелые конфликтные ситуации сопровождаются повышенной эмоциональной взрывчатостью.

В дальнейшем обнаруживается злобно-раздражительный фон настроения, который после эмоционального взрыва переходит в депрессию.

Реактивные психозы

По характеру клинической картины, остроте и длительности течения реактивные психозы подразделяются на:

• острые (шоковые);

• подострые;

• затяжные.

Острые реактивные психозы (шоковые)

Возникают при внезапном воздействии угрожающих для жизни факторов (пожар, землетрясение, наводнение, крупные аварии и т. д.).

Острые шоковые реакции встречаются редко и клинически проявляются в двух формах : гипокинетической и гиперкинетической.

Гипокинетическая форма характеризуется внезапным развитием. Человек не может произнести слова, сделать какое-либо движение, чтобы спастись от надвигающейся опасности. Наступает "эмоциональный паралич", безысходное отчаяние или безразличное отношение ко всему окружающему. Подобное состояние длится недолго, всего несколько минут, и лишь иногда затягивается на сутки. После выхода больных из этого состояния наблюдается амнезия пережитого.

Гиперкинетическая форма проявляется резко выраженным психомоторным возбуждением. Возникающая опасность вызывает у человека бессмысленную попытку бежать, которая сопровождается двигательным беспокойством. Человеком руководят страх, тревога. Он обычно не может принимать целесообразных решений и бесцельно бежит навстречу опасности.

Подострые реактивные психозы

К ним относятся:

- реактивная депрессия;

- реактивный параноид;

- галлюциноз;

- группа реактивно-истерических психозов.

Длительность течения этих психических нарушений от 2-4 недель до 2-3 месяцев.

Реактивная депрессия встречается наиболее часто. Основной признак - это пониженное настроение, возникающее после психотравмирующей ситуации. Бредовые идеи и галлюцинации встречаются редко. В элементах поведения больных, в жестах, мимике отражается та ситуация, которая вызвала данное состояние. Речь тихая, монотонная, сон, аппетит нарушены. Их постоянно преследуют мысли о неприятных событиях. Иногда депрессивное состояние приобретает характер взрыва тоски. В таких случаях больные мечутся, кричат, рвут на себе волосы, пытаются покончить с собой.

Устранение причины, психотерапия, медикаментозное лечение способствуют выздоровлению больного.

Реактивный параноид объединяет несколько видов психоза. Общим для них является преобладание бредовых расстройств.

Развитию реактивного параноида предшествует предболезненное состояние в виде беспокойства, тревоги, ожидания несчастья. Затем возникают бредовые идеи и галлюцинации. Из бредовых идей преобладает бред преследования, отравления, бред особой значимости, Настроение у больных тоскливое, тревожное. Они возбуждены, плаксивы, просят помощи.

В случае острого развития реактивного параноида через 1-1.5 мес. наступает выздоровление.

Реактивный параноид может протекать и в атипичных формах.

У психопатических личностей под влиянием психотравмы может возникнуть сутяжный бред. Чаще всего он обнаруживается у лиц, отличающихся инертностью. В связи с кажущейся больным несправедливостью, затрагивающей их интересы, развивается неадекватно интенсивное "борьба за правду". Они пишут во все инстанции многочисленные жалобы, протесты, требования. Охваченные этой патологической перепиской больные часта забывают о профессиональных обязанностях, на прием к врачу приходят с целыми томами копий жалоб и ответов на них.

У людей с плохим слухом развивается бред преследования тугоухих. У них появляется стойкая тревожная подозрительность, идеи отношения, преследования. Больные считают, что над ними смеются, пытаются обмануть, ущемить их права, пользуются их беспомощностью.

Галлюциноз встречается значительно реже других форм реактивных психозов. В клинической картине ведущими признаками являются слуховые, реже зрительные галлюцинации. Содержание голосов отражает травмирующую ситуацию. Голоса могут быть утешающие, враждебные. Обычно они принадлежат близким и знакомым.

Большую группу составляют реактивно-истерические психозы, при которых на первый план, как правило, выступают психогенное сужение сознания, фантастические переживания, пуэрилизм (впадание в детство).

Затяжные реактивные психозы

Для них характерно то, что клиническая симптоматика принимает длительное течение (до 6 месяцев, года и более).

Это наблюдается у лиц, перенесших тяжелые заболевания; у наркоманов, алкоголиков, токсикоманов.

В результате постепенно происходит патологическое изменение личности, нарастают стойкие, почти необратимые нарушения психической деятельности в виде ослабленных мыслительных процессов, памяти, внимания, эмоциональной неустойчивости.

Вывод

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза встречаются редко, обычно реактивное состояние развивается после правонарушения. Если те или иные противоправные действия совершены в состоянии реактивного психоза, то больной признается невменяемым.

Следует помнить, что при некоторых формах психопатии, реактивных состояний и неврозов не наблюдается расстройства интеллекта, критики, сохраняется способность правильно оценивать свое поведение ситуацию в целом.

Поэтому в большинстве случаев люди, страдающие данной патологией, признаются вменяемыми. Исключение составляют паранойяльные психопаты и некоторые случаи реактивных состояний.

Пройти тест по теме № 16